Sari la conținut
Cerere de programareProgramare

Noutăți în ghiduri · săptămâna 27.10.2026

Cancerul de col uterin

NCCN Cervical Cancer, versiunea 1.2027 din 15.10.2026 · înlocuiește versiunea 2.2026

  • Cancer de col uterin
  • Diagnostic și tratament

Rezumat pregătit cu instrumente de inteligență artificială. Nu înlocuiește textul oficial al ghidului. Verificați recomandarea în ghidul original înainte de o decizie de tratament.

1

Chimioterapia de inducție urmată de chimioradioterapie (protocolul INTERLACE) devine opțiune de prim rang în boala local avansată

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: carcinom scuamos, adenocarcinom sau carcinom adenoscuamos de col uterin, local avansat, tratat cu intenție curativă:
    • stadiul IB3 sau IIA2;
    • stadiile IIB–IVA, fără metastaze la distanță după bilanț.
  • Nu se aplică (în afara datelor):
    • metastaze ganglionare para-aortice sau invazia treimii inferioare a vaginului (excluse din studiu);
    • stadiul IVB sau boala recidivată.
  • De nu confundat cu adăugarea pembrolizumabului la chimioradioterapie (KEYNOTE-A18). Ghidul nu combină cele două strategii.

Ce recomanda ghidul până acum

  • Standardul: radioterapie externă pelvină + cisplatină concomitentă + brahiterapie (categoria 1).
  • IIIA–IVA (FIGO 2014): se poate adăuga pembrolizumab concomitent și de întreținere (categoria 1).
  • Inducția după INTERLACE apărea numai într-o notă, ca opțiune care „ar putea fi luată în considerare”. Nota permitea și carboplatină în locul cisplatinei în faza de chimioradioterapie.
  • IB3/IIA2: exista și ramura chimioradioterapie + histerectomie de completare selectivă (categoria 3).

Ce este nou

  • Inducția cu carboplatină + paclitaxel, urmată de chimioradioterapie cu cisplatină, apare direct în algoritm, ca ramură separată. Categoria: 2A.
  • În faza de chimioradioterapie a protocolului, radiosensibilizantul este numai cisplatina. Varianta cu carboplatină a fost scoasă.
  • Ramura cu histerectomie de completare selectivă a fost scoasă. Histerectomia de completare rămâne numai o posibilitate, la răspuns slab sau când brahiterapia ghidată imagistic nu se poate face.
Unde intră inducția în boala local avansată
Stadiul IB3–IVA, fără metastaze la distanțăStandardRT externă + cisplatină + brahiterapieIII–IVA (FIGO 2014)Chimioradioterapie + pembrolizumabOpțiune nouă în algoritmCarboplatină + paclitaxel 6 săpt. →chimioradioterapieNOU
Ghidul nu combină inducția cu pembrolizumabul; nu există date pentru combinație.
INTERLACE: rata la 5 ani
Supraviețuire fără progresieInducție + chimioradioterapie72 %Chimioradioterapie singură64 %Supraviețuire globalăInducție + chimioradioterapie80 %Chimioradioterapie singură72 %
Ghidul NCCN 1.2027, Discussion; Lancet 2024;404:1525-1535.
INTERLACE: riscul relativ, inducție față de chimioradioterapie singură
Progresie sau decesHR 0,65 (0,46–0,91)DecesHR 0,60 (0,40–0,91)0,250,51favorizează inducțiafavorizează chimioradioterapia singură
HR cu interval de încredere 95%; ghidul NCCN 1.2027, Discussion.

Dovezile — INTERLACE (GCIG)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresie și supraviețuirea globalăOS: beneficiu demonstratNCCN categoria 2A
Populație500 de paciente cu boală local avansată (FIGO 2008: IB1 cu ganglioni pozitivi, IB2, IIA, IIB, IIIB, IVA). Majoritatea în IB2–IIB (86%). Ganglioni pozitivi la 43%. Fără ganglioni para-aortici.
ComparatorChimioradioterapia standard cu cisplatină săptămânală.
  • Urmărire mediană 67 luni.
  • Supraviețuire fără progresie la 5 ani: 72% vs 64% (HR 0,65; IÎ 95% 0,46–0,91).
  • Supraviețuire globală la 5 ani: 80% vs 72% (HR 0,60; IÎ 95% 0,40–0,91).
  • Efecte adverse de grad ≥3: 59% vs 48%.
Limite:
  • 70% dintre paciente nu au primit brahiterapie ghidată imagistic, standardul actual;
  • doza medie la punctul A a fost 79,4 Gy, sub ce se obține cu brahiterapia ghidată RMN;
  • populație cu prognostic relativ favorabil, recrutată mai ales în Marea Britanie, pe parcursul a peste 10 ani.
Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion); limitele — ESMO Open 2026, doi:10.1016/j.esmoop.2026.108364.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO: Ghidul ESMO 2026 (col uterin) acceptă inducția numai în IB3–IIB și numai când IMRT/VMAT sau brahiterapia ghidată imagistic nu sunt disponibile [II, B].
  • ASCO: Ghidul ASCO 2022 (resurse limitate) nu tratează inducția.

NCCN o oferă fără condiția privind tehnica radioterapiei și până la IVA. ESMO o vede ca o compensare pentru o brahiterapie suboptimă.

Cum se integrează în practică

  • La o pacientă cu boală local avansată se discută acum trei strategii: chimioradioterapia standard, chimioradioterapia + pembrolizumab (III–IVA) și inducția INTERLACE.
  • Inducția durează 6 săptămâni. Chimioradioterapia începe în prima săptămână după ultima doză de inducție.
  • Opinia noastră, prudentă: inducția are cel mai mare sens unde brahiterapia ghidată imagistic nu e disponibilă. Așa o încadrează și ESMO 2026.
  • Prețul este toxicitatea: efecte adverse de grad ≥3 la 59% vs 48%.

Fișa practică

MedicamentDoză și administrareMonitorizareToxicități de urmăritInteracțiuni / atenție
carboplatină + paclitaxel (inducție), apoi cisplatină + radioterapiecarboplatină + paclitaxel săptămânal, 6 cicluri; chimioradioterapia începe în 7 zile de la încheiere (ESMO 2026). Ghidul NCCN trimite la protocolul publicat, fără doze proprii.hemoleucogramă înaintea fiecărei administrări săptămânale; funcția renală înaintea cisplatineimielosupresie, neuropatie periferică (paclitaxel), reacții de hipersensibilitate (paclitaxel, carboplatină)premedicație pentru paclitaxel; o întârziere a chimioradioterapiei anulează rațiunea strategiei

În România Aplicabil

  • Carboplatina, paclitaxelul și cisplatina sunt citostatice vechi, folosite în spital. Nu există formular CNAS specific pentru ele.
  • Condiția practică este începerea chimioradioterapiei la o săptămână după inducție. Programarea la radioterapie se face înainte de inducție.
2

Radioterapia definitivă în IB1–IIA1 cere acum chimioterapie concomitentă cu platină, nu doar opțional

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: paciente fără dorința de a păstra fertilitatea, tratate cu radioterapie în loc de chirurgie, în:
    • stadiul IB1 care nu îndeplinește criteriile de chirurgie conservatoare;
    • stadiul IB2 sau IIA1.
  • Nu se aplică: pacientele operate (histerectomie radicală tip C), la care decizia adjuvantă urmează rezultatul postoperator.

Ce recomanda ghidul până acum

Radioterapie externă pelvină + brahiterapie ± chimioterapie concomitentă cu platină.

Ce este nou

  • Radioterapie externă pelvină + brahiterapie + chimioterapie concomitentă cu platină. Chimioterapia nu mai e opțională.
  • Radiosensibilizantul este cisplatina în monoterapie. La intoleranță la cisplatină se folosește carboplatina.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

  • ESMO: Ghidul ESMO 2026 recomandă chimioradioterapia cu cisplatină săptămânală ca bază a tratamentului nechirurgical al bolii local avansate.

Ghidul NCCN aliniază acum și stadiile IB1–IIA1 tratate cu radioterapie la același standard.

Cum se integrează în practică

  • Radioterapia fără chimioterapie rămâne pentru pacientele care nu pot primi nicio sare de platină. Motivul se notează în foaia de observație.
  • Ghidul a scos alternativele fără platină din lista radiosensibilizanților: capecitabină/mitomicină și gemcitabină. Când nu se pot da nici cisplatina, nici carboplatina, rămâne numai paclitaxelul.

În România Aplicabil

Cisplatina și carboplatina sunt disponibile în spital, fără formular CNAS specific.

3

Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab urcă la categoria 1 în prima linie a bolii recidivate sau metastatice

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: boală persistentă, recidivată sau metastatică, fără chimioterapie sistemică anterioară pentru boala avansată:
    • PD-L1 pozitiv sau PD-L1 negativ;
    • fără contraindicație la bevacizumab.
  • Nu se aplică: paciente cu risc mare de fistulă, perforație sau tromboză (contraindicații la bevacizumab).
  • De nu confundat cu regimurile cu imunoterapie (pembrolizumab la PD-L1 pozitiv, atezolizumab indiferent de PD-L1). Acestea rămân preferate, categoria 1.

Ce recomanda ghidul până acum

  • Cisplatină + paclitaxel + bevacizumab: preferat, categoria 1.
  • Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab: preferat, categoria 2A.

Ce este nou

  • Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab: preferat, categoria 1. Regimul apare sub titlul nou „tumori PD-L1 pozitive sau PD-L1 negative”.
  • O notă nouă cere regimul cu cisplatină dacă pacienta nu a primit anterior cisplatină și nu are contraindicații.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

  • ESMO: Ghidul ESMO 2026: la PD-L1 CPS <1, bevacizumab + platină + paclitaxel este tratamentul recomandat [I, A], cu ESMO-MCBS 3. ESMO numește platina generic (cisplatină sau carboplatină).

Ambele ghiduri acceptă acum carboplatina în acest regim cu forța maximă a dovezilor.

Cum se integrează în practică

  • La PD-L1 negativ, dubletul cu platină + bevacizumab are acum aceeași forță a recomandării cu ambele săruri de platină.
  • Cisplatina rămâne prima alegere la pacienta fără cisplatină anterioară. În JCOG0505, la aceste paciente, supraviețuirea a fost 23,2 luni cu cisplatină vs 13,0 luni cu carboplatină.
  • Carboplatina se potrivește pacientelor tratate anterior cu cisplatină (de regulă în chimioradioterapie) sau cu funcție renală redusă.
  • Discussion-ul ghidului încă descrie regimul cu carboplatină ca „categoria 2A”. Ghidul nu explică încă motivul schimbării.

În România Parțial aplicabil

  • Autorizarea EMA a bevacizumabului în cancerul de col numește asocierea cu paclitaxel + cisplatină sau, alternativ, paclitaxel + topotecan. Carboplatina nu este numită.
  • Formularul CNAS L004C.6 (bevacizumab, col uterin) cere boală persistentă, recidivată sau metastatică și ECOG 0–2. Protocolul se referă la asocierea cu paclitaxel + cisplatină.
  • Practic: regimul cu cisplatină este compensat. Varianta cu carboplatină este în afara indicației autorizate în UE.
4

Dostarlimab devine opțiune preferată în linia a doua la tumorile MSI-H/dMMR

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: cancer de col recidivat sau metastatic, după cel puțin o linie sistemică:
    • tumoră MSI-H sau dMMR;
    • fără imunoterapie anterioară (opinia noastră: datele provin de la paciente netratate cu imunoterapie).
  • Nu se aplică: tumorile pMMR/MSS. La ele se aleg alte opțiuni din linia a doua.

Ce recomanda ghidul până acum

  • MSI-H/dMMR: numai pembrolizumab, preferat.
  • Alte opțiuni preferate: pembrolizumab la TMB-H sau PD-L1 pozitiv, tisotumab vedotin (categoria 1).

Ce este nou

  • MSI-H/dMMR: pembrolizumab sau dostarlimab, ambele preferate, categoria 2A.
  • O notă nouă precizează că ordinea opțiunilor din linia a doua nu arată o preferință. Alegerea ține de pacientă, de tratamentele anterioare și de resursele centrului.

Dovezile — GARNET (cohorta tumori solide dMMR, fără endometru și colorectal)

Fază IUn singur braț / nerandomizatCriteriu principal: rata de răspuns obiectivOS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A
PopulațieTumori solide dMMR avansate, tratate anterior. Cancerul de col este reprezentat de puține paciente.
Comparatorfără comparator

Ghidul nu redă cifre pentru cancerul de col; trimite la JAMA Netw Open 2023;6:e2341165.

Limite:
  • studiu fără randomizare;
  • foarte puține paciente cu cancer de col.
Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (tabelul de terapie sistemică și referința 17).

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

  • ESMO: Ghidul ESMO 2026 (col uterin) nu pomenește MSI-H/dMMR și nici dostarlimab.

Recomandarea NCCN urmează aprobarea FDA agnostică de țesut. În UE nu există o asemenea indicație.

Cum se integrează în practică

  • Statusul MMR se cere pe țesut la orice boală avansată. Ghidul cere acum testarea multigenică (MGPT) la boala avansată, recidivată sau metastatică.
  • Tumorile dMMR sunt rare în cancerul de col. Datele pentru dostarlimab vin dintr-un studiu fără randomizare, pe tumori solide dMMR diverse.
  • Opinia noastră, prudentă: după pembrolizumab în prima linie, dostarlimab nu are date.

În România Neaplicabil compensat

  • Autorizarea EMA a dostarlimabului (Jemperli) privește numai cancerul endometrial. Nu are indicație agnostică de țesut și nici în cancerul de col.
  • Nu există formular CNAS pentru dostarlimab.
  • Alternative compensate în linia a doua: nu există formular CNAS de imunoterapie pentru linia a doua în cancerul de col. Rămâne chimioterapia (de exemplu paclitaxel, topotecan, gemcitabină).
5

Chirurgia conservatoare a fertilității în IA2–IB1 cu risc mic: trahelectomia simplă devine alternativă la conizație

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: paciente care vor să păstreze fertilitatea, cu stadiul IA2–IB1 pe conizație și toate criteriile de chirurgie conservatoare:
    • fără invazie limfovasculară (preferabil);
    • margini negative pentru cancer pe conizație;
    • carcinom scuamos (orice grad) sau adenocarcinom de tip uzual grad 1–2 (preferabil);
    • tumoră ≤2 cm și invazie ≤10 mm;
    • imagistică negativă pentru boala locoregională (RMN recomandat).
  • Nu se aplică: IB1 fără toate criteriile sau IB2 selecționat. Acolo rămâne trahelectomia radicală.

Ce recomanda ghidul până acum

  • IA2–IB1 cu risc mic: numai conizație cu margini negative + biopsia ganglionului santinelă sau limfadenectomie pelvină.
  • IA1, cu sau fără invazie limfovasculară: după conizație, pacientele treceau direct la urmărire.

Ce este nou

  • IA2–IB1 cu risc mic: conizație sau trahelectomie simplă, cu margini negative, + biopsia ganglionului santinelă (preferată) sau limfadenectomie pelvină.
  • Marginea negativă se definește acum ca cel puțin 1 mm față de boala invazivă sau HSIL.
  • Biopsia ganglionului santinelă devine preferată și la IA1 cu invazie limfovasculară și la trahelectomia radicală (IB1 și IB2 selecționat).
  • Biopsia ganglionului santinelă se poate face și la tumorile de 2–4 cm, cu respectarea strictă a algoritmului.
  • La IA1, după conizație, conduita urmează acum rezultatul chirurgical, nu direct urmărirea.

Dovezile — SHAPE (histerectomie simplă vs radicală) și ConCerv (prospectiv, fără randomizare)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: recidiva pelvină la 3 ani (SHAPE)OS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A
PopulațieSHAPE: 700 de paciente cu cancer de col cu risc mic (≤2 cm, invazie stromală limitată).
Comparatorhisterectomia radicală
  • Recidivă pelvină la 3 ani: 2,52% (simplă) vs 2,17% (radicală).
  • Retenție urinară în primele 4 săptămâni: 0,6% vs 11,0%.
  • Recidiva globală în SHAPE și ConCerv: 3,6% și 3,5%.
Limite:
  • SHAPE nu a testat trahelectomia simplă;
  • datele pentru păstrarea fertilității vin din ConCerv, studiu fără randomizare.
Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion).

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

  • ESMO: Ghidul ESMO 2026: la margini pozitive după conizație, a doua conizație sau trahelectomia simplă [III, B]. Ganglionul santinelă este metoda preferată în IA1 cu invazie limfovasculară, IA2, IB1 și IB2 [III, B].

ESMO merge mai departe: recomandă trahelectomia simplă și în IA2–IB1 fără criteriile de risc mic [III, A]. NCCN păstrează acolo trahelectomia radicală.

Cum se integrează în practică

  • La marginile pozitive după prima conizație se repetă conizația sau se face trahelectomia.
  • La IA1 fără invazie limfovasculară, indicația de ganglion santinelă se decide după a doua excizie, dacă s-a făcut.
  • Aceeași logică se aplică fără dorința de fertilitate: histerectomia simplă (tip A) + ganglion santinelă (preferat), pe baza studiilor ConCerv și SHAPE.

În România Fără cerințe de acces

Recomandare chirurgicală. Biopsia ganglionului santinelă cere un centru cu experiență și ultrastadializare anatomopatologică.

6

Algoritm nou pentru cancerul de col în sarcină, pe stadiu și trimestru

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: gravide cu carcinom scuamos, adenocarcinom de tip uzual asociat HPV sau carcinom adenoscuamos de col, în orice stadiu.
  • Nu se aplică: histologiile rare (de exemplu carcinomul neuroendocrin cu celule mici). Pentru ele ghidul nu dă un algoritm.

Ce recomanda ghidul până acum

Ghidul trata sarcina numai în textul Discussion, fără algoritm de conduită.

Ce este nou

  • Bilanțul în sarcină:
    • examen clinic și pelvin ± colposcopie, biopsie cervicală;
    • conizație/LEEP pentru confirmarea stadiului IA1–IB1;
    • RMN fără contrast și radiografie toracică (CT nerecomandat);
    • comisie multidisciplinară, inclusiv medicină materno-fetală.
  • IA1–IB1:
    • trimestrul 1: fără intervenție până la 13 săptămâni, dacă sarcina e dorită;
    • trimestrul 2: limfadenectomie pelvină minim invazivă la 13–20 săptămâni (preferată) la IA1 cu invazie limfovasculară, IA2, IB1;
    • trimestrul 3: amânarea tratamentului după naștere sau cezariană + histerectomie (simplă sau radicală, după criterii).
  • IB2–IVA, IVB sau recidivă, cu sarcină dorită:
    • carboplatină + paclitaxel din săptămâna 13–14, oprite cu 3–4 săptămâni înaintea nașterii;
    • peste 34 de săptămâni: amânarea tratamentului oncologic după naștere;
    • naștere prin cezariană (histerotomie înaltă/fundică), la 35–37 de săptămâni.
  • Imunoterapia și bevacizumabul nu au date în sarcină. Chimioterapia nu se dă în trimestrul 1.
  • După naștere: radioterapia la 2–3 săptămâni, chimioterapia singură la 1–2 săptămâni după o cezariană necomplicată. Alăptarea este contraindicată sub tratament sistemic.
Boala local avansată în sarcină, cu sarcina dorită
Stadiul IB2–IVA, bilanț cu RMN fără contrastTrimestrul 1Așteptare; carboplatină + paclitaxel dela 13–14 săpt.NOUTrimestrul 2–3Carboplatină + paclitaxel până lamaturitatea fetalăNOUPeste 34 de săpt.Amânare; cezariană la 35–37 săpt.NOUDupă naștere: tratamentul standard pe stadiu
Întreruperea sarcinii rămâne opțiunea preferată în trimestrul 1, când sarcina nu e dorită.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

  • ESMO: Ghidul ESMO 2026 (col uterin) nu tratează cancerul de col în sarcină.

Algoritmul NCCN e primul de acest fel în ghidurile din corpus.

Cum se integrează în practică

  • Decizia se ia în comisie cu obstetricianul și specialistul în medicină materno-fetală.
  • Opinia noastră, prudentă: regimul carboplatină + paclitaxel este același ca în inducția INTERLACE. Asta face tranziția după naștere spre chimioradioterapie mai simplă.

În România Fără cerințe de acces

Recomandare de conduită. Carboplatina și paclitaxelul sunt disponibile în spital.

Alte schimbări au impact mic asupra conduitei. Ganglionul santinelă devine preferat și în histerectomia tip A. IA1 cu margini pozitive, la pacienta inoperabilă, poate primi radioterapie externă ± brahiterapie. Testarea multigenică (MGPT) înlocuiește „profilarea moleculară” în tot ghidul. HER2 se testează prin IHC la boala avansată. Radioterapia ablativă a 1–5 metastaze (categoria 2B) cere controlul tumorii primare. Brahiterapia acceptă și 24 Gy în 3 fracțiuni la HR-CTV. La supraviețuire: dilatatoare vaginale cu lubrifiant pe bază de apă, hidratante vaginale și estrogen local la paciente selecționate. Formele subcutanate de atezolizumab, pembrolizumab și nivolumab pot înlocui formele intravenoase. În algoritmul pentru stadiile IB3/IIA2, săgețile par inversate între ramura INTERLACE și histerectomia radicală. Conduita de după aceste tratamente se verifică în versiunea următoare.

Autoevaluare

1. O pacientă de 41 de ani are carcinom scuamos de col, stadiul IIB, fără ganglioni para-aortici. Centrul nu are brahiterapie ghidată imagistic. Ce opțiune a introdus NCCN 1.2027 direct în algoritm?
  1. Histerectomie radicală după chimioradioterapie, de rutină
  2. Carboplatină + paclitaxel săptămânal 6 cicluri, apoi chimioradioterapie cu cisplatină
  3. Chimioradioterapie cu gemcitabină
  4. Carboplatină + paclitaxel adjuvant după chimioradioterapie
Răspunsul

Inducția INTERLACE apare acum ca ramură separată în algoritm. ESMO 2026 o recomandă tocmai când brahiterapia ghidată imagistic lipsește. Histerectomia de completare de rutină a fost scoasă, iar gemcitabina nu mai e radiosensibilizant recomandat.

2. O pacientă cu cancer de col metastatic, PD-L1 negativ, a primit cisplatină în chimioradioterapie acum 3 ani. Ce regim de primă linie are acum categoria 1 și e potrivit ei?
  1. Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab
  2. Pembrolizumab în monoterapie
  3. Dostarlimab
  4. Cisplatină în monoterapie
Răspunsul

Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab a urcat la categoria 1, indiferent de PD-L1. Cisplatina anterioară face carboplatina o alegere rezonabilă. În UE, asocierea cu carboplatină este în afara indicației autorizate a bevacizumabului.

Toate noutățile

Lista completă se poate filtra pe săptămâni, pe tipuri de cancer și pe organizații.

Înapoi la listă →

Înapoi