Ghidurile la zi — noutăți

Săptămâna 27.10.2026 · 9 ghiduri actualizate

← Toate noutățile, cu filtre, pe ionco.ro

SânNCCN 9.2026

Cancerul de sân

NCCN Breast Cancer, versiunea 9.2026 din 22.10.2026 · înlocuiește 8.2026

T-DXd + pertuzumab devine regim preferat în linia 1, la egalitate cu THP

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer mamar HER2+ metastatic sau recidivat nerezecabil, fără tratament anterior pentru boala avansată:
- indiferent de statusul receptorilor hormonali;
- inclusiv după tratament anti-HER2 neoadjuvant sau adjuvant (aproximativ 44% din pacientele din studiu).
Nu se aplică: pacientele cu boală pulmonară interstițială sau pneumonită în antecedente. Pentru ele nu există date de siguranță în studiu.
De nu confundat cu T-DXd în monoterapie în linia 1. Monoterapia rămâne rezervată recidivei rapide: în primele 6 luni după tratamentul neoadjuvant sau adjuvant (12 luni după regimuri cu pertuzumab).

Ce recomanda ghidul până acum

Regimuri preferate în linia 1:
- docetaxel + trastuzumab + pertuzumab (categoria 1);
- paclitaxel + trastuzumab + pertuzumab.
T-DXd + pertuzumab figura numai la „alte opțiuni recomandate”.
Motivul panelului: riscul de pneumonită și lipsa trecerii pe T-DXd a pacientelor din brațul de control.

Ce este nou

T-DXd + pertuzumab trece la „preferat”, alături de cele două regimuri THP. Categoria rămâne 2A.
Panelul consideră acum THP și T-DXd + pertuzumab abordările preferate pentru majoritatea pacientelor.
Rezerva panelului rămâne în text. Regimul e o alternativă rezonabilă, mai ales la pacientele cu afectare a sistemului nervos central.
Panelul menține și avertismentul. Din cauza pneumonitei, regimul nu e, în general, prima alegere la boala metastatică de novo.
Monitorizarea regulată pentru pneumonită rămâne obligatorie.

Supraviețuirea fără progresie în DESTINY-Breast09 (mediane)

Cifre din secțiunea Discussion a ghidului NCCN 9.2026.

Linia 1 în boala HER2+ metastatică după NCCN 9.2026

Ambele regimuri sunt „preferate”; alegerea ține de plămân, de sistemul nervos central și de ritmul bolii.

Dovezile — DESTINY-Breast09

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresieOS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A, preferatESMO-MCBS 2

Populație	770 de paciente cu cancer mamar HER2+ metastatic, fără tratament pentru boala avansată. Aproximativ 44% primiseră tratament neoadjuvant sau adjuvant.
Comparator	THP (taxan + trastuzumab + pertuzumab).

Supraviețuirea fără progresie: 40,7 vs 26,9 luni (HR 0,56; IÎ 95% 0,44–0,71).
Răspuns obiectiv: 85% vs 79%; durata răspunsului: 39 vs 26 de luni.
Efecte adverse de grad ≥3: 64% vs 62%.
Pneumonită legată de tratament: 12% vs 1%; efecte adverse fatale: 3,4% vs 0,8%.

Limite:

fără trecere pe T-DXd la progresie în brațul THP
brațul THP nu a primit întreținere intensificată (palbociclib sau tucatinib)
supraviețuirea globală nu e raportată în ghid

Sursa cifrelor: ghidul NCCN 9.2026 (Discussion). Ghidul tipărește HR 0,46. Valoarea publicată este HR 0,56 (IÎ 95% 0,44–0,71), confirmată de comunicarea aprobării europene și de rezumatele ESMO 2025.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Living Guideline v2.0 (august 2026) și ghidul ESMO 2026 recomandă T-DXd + pertuzumab [I, A], cu ESMO-MCBS 2, indiferent de receptorii estrogenici. ESMO îl prezintă „de asemenea recomandat”, după docetaxel + pertuzumab + trastuzumab [I, A], cu ESMO-MCBS 4.
ASCO: Ghidul ASCO pentru boala HER2+ avansată (2022) precede studiul. Nu tratează regimul.

Ambele ghiduri recomandă regimul în linia 1. NCCN îl pune acum la egalitate cu THP. ESMO păstrează THP pe primul loc, cu un scor de beneficiu clinic mai mare.

Cum se integrează în practică

Alegerea în linia 1 se face între THP și T-DXd + pertuzumab. Ghidul nu impune unul dintre ele.
Argumente pentru T-DXd + pertuzumab:
- supraviețuirea fără progresie mai lungă (40,7 vs 26,9 luni);
- afectarea sistemului nervos central;
- boala care cere un răspuns durabil.
Argumente pentru THP (opinia autorului, prudentă):
- pneumonita în antecedente sau boala pulmonară cronică;
- boala de novo cu încărcătură mică, la care T-DXd rămâne disponibil în linia 2;
- preferința pentru întreținere fără citostatic după inducție.
În studiu, T-DXd nu a fost dat la progresie pacientelor din brațul THP. De aceea nu se știe dacă T-DXd e mai bun în linia 1 decât în linia 2.
Pneumonita a apărut la 12% din paciente, față de 1% cu THP. Decesele legate de tratament au fost 3,4% vs 0,8%.
La orice simptom respirator nou, tratamentul se întrerupe și se face CT toracic.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
T-DXd + pertuzumab	T-DXd 5,4 mg/kg i.v. ziua 1 + pertuzumab 840 mg i.v. ziua 1 (doza de încărcare), apoi 420 mg; ciclu de 21 de zile (dozele din ghid)	simptome respiratorii la fiecare ciclu, CT toracic periodic; FEVS la început și periodic; hemoleucogramă și potasiu înaintea fiecărui ciclu	pneumonită (12%, cazuri fatale rare), neutropenie, hipokaliemie, anemie, greață, alopecie	fără interacțiuni majore cunoscute; nu se asociază cu antracicline (cardiotoxicitate)

În România Parțial aplicabil

Comisia Europeană a aprobat T-DXd + pertuzumab în linia 1 la începutul lui septembrie 2026, după avizul pozitiv CHMP.
Formularele CNAS pentru T-DXd (L01FD04) acoperă boala HER2+ numai după cel puțin o schemă anti-HER2. Linia 1 nu e compensată.
Opțiuni compensate în linia 1:
- pertuzumab + trastuzumab + taxan (L01XC13, forma subcutanată L01XY02);
- trastuzumab în boala metastatică (L033C).
În linia 1, regimul rămâne pe plată proprie până la un protocol CNAS nou.

Întreținerea după inducția cu taxan poate include tucatinib + trastuzumab + pertuzumab

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer mamar HER2+ metastatic sau recidivat nerezecabil:
- după inducția de linia 1 cu THP (4–8 cicluri în studiu);
- fără progresie la sfârșitul inducției;
- indiferent de statusul receptorilor hormonali.
La boala HR+ studiul a permis asocierea hormonoterapiei.
Nu se aplică (în afara datelor):
- după linia 1 cu T-DXd + pertuzumab, care se continuă până la progresie;
- la progresia în timpul inducției.
De nu confundat cu tucatinib + trastuzumab + capecitabină, regimul preferat în liniile 2–3.

Ce recomanda ghidul până acum

Întreținerea după THP figura în rândul liniei 1:

pertuzumab + trastuzumab;
la boala HR+: hormonoterapie (inhibitor de aromatază ± palbociclib) + trastuzumab ± pertuzumab.

Ce este nou

Ghidul are acum un rând separat: „Întreținere după linia 1”.
Opțiunile vechi de întreținere au trecut în acest rând fără alte schimbări.
tucatinib + trastuzumab + pertuzumab intră ca a treia opțiune de întreținere. Încadrarea: categoria 2A, fără mențiunea „preferat”.
Secțiunea Discussion pentru regim e încă în lucru. Ghidul nu redă încă datele studiului.

Întreținerea după THP în NCCN 9.2026

Nu există comparație directă între tucatinib și palbociclib în întreținere.

Supraviețuirea fără progresie în HER2CLIMB-05 (mediane)

Rezultatele prezentate de investigatori și comunicarea aprobării FDA (octombrie 2026).

De la studiu la acces

Dovezile — HER2CLIMB-05

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresie (evaluată de investigator)OS: imaturăNCCN categoria 2A

Populație	654 de paciente cu cancer mamar HER2+ metastatic, fără progresie după 4–8 cicluri de THP în linia 1. Aproximativ jumătate aveau boală HR+.
Comparator	placebo + trastuzumab + pertuzumab (± hormonoterapie la HR+), dublu-orb.

Supraviețuirea fără progresie: 24,9 vs 16,3 luni (HR 0,64).
Câștig absolut: 12,3 luni la HR-negativ; 6,9 luni la HR+.

Limite:

supraviețuirea globală este imatură
nu există comparație cu întreținerea cu palbociclib la boala HR+
date numai după inducția cu taxan, nu după T-DXd + pertuzumab

Sursa cifrelor: Diéras V et al., J Clin Oncol 2026;44:1597–1607 (citat de ghid); cifrele din rezultatele prezentate de investigatori și din comunicarea aprobării FDA (07.10.2026). Ghidul NCCN 9.2026 nu redă încă datele.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ESMO: Living Guideline v2.0 (august 2026) și ghidul ESMO 2026 recomandă întreținerea pertuzumab + trastuzumab + tucatinib [I, A]. Indicația: după inducția cu docetaxel + pertuzumab + trastuzumab, indiferent de receptorii estrogenici. ESMO notează: neaprobată EMA sau FDA la data ghidului.
ASCO: Ghidul ASCO pentru boala HER2+ avansată (2022) precede studiul. Nu tratează regimul.

ESMO a introdus opțiunea înaintea NCCN, cu nivel de dovadă mai mare [I, A]. NCCN o încadrează în categoria 2A.

Cum se integrează în practică

Opțiunea privește pacientele cu boală controlată după taxan, care continuă trastuzumab + pertuzumab.
Supraviețuirea fără progresie în HER2CLIMB-05, tucatinib față de placebo:
- toate pacientele: 24,9 vs 16,3 luni (HR 0,64);
- câștigul absolut a fost mai mare la boala HR-negativă (12,3 luni) decât la HR+ (6,9 luni).
Supraviețuirea globală este imatură.
Costul este toxicitatea: diaree mai frecventă, creșterea transaminazelor, greață și vărsături.
La boala HR+ există două căi de intensificare a întreținerii: palbociclib (studiul PATINA) sau tucatinib. Nu există comparație directă între ele.
Opinia autorului, prudentă: tucatinibul se potrivește mai ales bolii HR-negative, unde întreținerea nu are altă intensificare.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
tucatinib + trastuzumab + pertuzumab (întreținere)	tucatinib 300 mg oral de 2 ori pe zi, zilele 1–21 + trastuzumab 6 mg/kg i.v. ziua 1 + pertuzumab 420 mg i.v. ziua 1; ciclu de 21 de zile (dozele din ghid)	ALT, AST și bilirubină înainte de start și la fiecare 3 săptămâni; FEVS periodic (trastuzumab, pertuzumab) — conform prospectului	diaree, creșterea transaminazelor (avertisment de hepatotoxicitate în prospectul FDA), greață, vărsături; creșterea creatininei fără scăderea reală a funcției renale	tucatinibul este inhibitor puternic de CYP3A; se evită inductorii CYP3A și inhibitorii puternici de CYP2C8 (conform prospectului)

În România Neaplicabil compensat

Indicația de întreținere e aprobată de FDA (07.10.2026). EMA nu a aprobat-o.
În UE, tucatinib e autorizat numai cu trastuzumab și capecitabină. Formularul CNAS L01EH03 acoperă boala HER2+ după cel puțin 2 scheme anti-HER2.
Opțiuni compensate pentru întreținere:
- pertuzumab + trastuzumab (L01XC13, forma subcutanată L01XY02);
- la HR+: hormonoterapie + trastuzumab (L033C).
În întreținere, tucatinibul rămâne off-label și pe plată proprie.

Versiunea 9.2026 schimbă numai tabelul regimurilor pentru boala HER2+ metastatică. Restul ghidului e identic cu 8.2026, verificat prin compararea textului integral. Întreținerea cu trastuzumab + pertuzumab și varianta cu hormonoterapie ± palbociclib trec într-un rând separat, cu același conținut. Ghidul tipărește pentru DESTINY-Breast09 HR 0,46. Valoarea publicată este 0,56. Textul Discussion păstrează avertismentul că T-DXd + pertuzumab nu e, în general, prima alegere la boala de novo.

Autoevaluare

1. O pacientă cu cancer mamar HER2+ HR-negativ metastatic de novo termină 6 cicluri de THP, cu răspuns parțial. Ce opțiune de întreținere adaugă NCCN 9.2026?

Tucatinib + trastuzumab + pertuzumab
Palbociclib + trastuzumab + pertuzumab
T-DXd în monoterapie
Tucatinib + capecitabină + trastuzumab

Răspunsul

HER2CLIMB-05 a adăugat tucatinib la trastuzumab + pertuzumab după inducția cu taxan, indiferent de receptorii hormonali. Palbociclib are date numai la HR+. Tucatinib + capecitabină + trastuzumab este regimul liniilor 2–3.

2. De ce panelul NCCN nu declară T-DXd + pertuzumab superior THP, deși supraviețuirea fără progresie e mai lungă?

Studiul nu a atins criteriul principal
Brațul THP nu a primit T-DXd la progresie, iar pneumonita e mai frecventă
Regimul nu are aprobare FDA

Răspunsul

DESTINY-Breast09 nu a permis trecerea pe T-DXd la progresie. Nu se știe deci dacă T-DXd e mai util în linia 1 decât în linia 2. Pneumonita a apărut la 12% vs 1%.

Col uterinNCCN 1.2027

Cancerul de col uterin

NCCN Cervical Cancer, versiunea 1.2027 din 15.10.2026 · înlocuiește 2.2026

Chimioterapia de inducție urmată de chimioradioterapie (protocolul INTERLACE) devine opțiune de prim rang în boala local avansată

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom scuamos, adenocarcinom sau carcinom adenoscuamos de col uterin, local avansat, tratat cu intenție curativă:
- stadiul IB3 sau IIA2;
- stadiile IIB–IVA, fără metastaze la distanță după bilanț.
Nu se aplică (în afara datelor):
- metastaze ganglionare para-aortice sau invazia treimii inferioare a vaginului (excluse din studiu);
- stadiul IVB sau boala recidivată.
De nu confundat cu adăugarea pembrolizumabului la chimioradioterapie (KEYNOTE-A18). Ghidul nu combină cele două strategii.

Ce recomanda ghidul până acum

Standardul: radioterapie externă pelvină + cisplatină concomitentă + brahiterapie (categoria 1).
IIIA–IVA (FIGO 2014): se poate adăuga pembrolizumab concomitent și de întreținere (categoria 1).
Inducția după INTERLACE apărea numai într-o notă, ca opțiune care „ar putea fi luată în considerare”. Nota permitea și carboplatină în locul cisplatinei în faza de chimioradioterapie.
IB3/IIA2: exista și ramura chimioradioterapie + histerectomie de completare selectivă (categoria 3).

Ce este nou

Inducția cu carboplatină + paclitaxel, urmată de chimioradioterapie cu cisplatină, apare direct în algoritm, ca ramură separată. Categoria: 2A.
În faza de chimioradioterapie a protocolului, radiosensibilizantul este numai cisplatina. Varianta cu carboplatină a fost scoasă.
Ramura cu histerectomie de completare selectivă a fost scoasă. Histerectomia de completare rămâne numai o posibilitate, la răspuns slab sau când brahiterapia ghidată imagistic nu se poate face.

Unde intră inducția în boala local avansată

Ghidul nu combină inducția cu pembrolizumabul; nu există date pentru combinație.

INTERLACE: rata la 5 ani

Ghidul NCCN 1.2027, Discussion; Lancet 2024;404:1525-1535.

INTERLACE: riscul relativ, inducție față de chimioradioterapie singură

HR cu interval de încredere 95%; ghidul NCCN 1.2027, Discussion.

Dovezile — INTERLACE (GCIG)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresie și supraviețuirea globalăOS: beneficiu demonstratNCCN categoria 2A

Populație	500 de paciente cu boală local avansată (FIGO 2008: IB1 cu ganglioni pozitivi, IB2, IIA, IIB, IIIB, IVA). Majoritatea în IB2–IIB (86%). Ganglioni pozitivi la 43%. Fără ganglioni para-aortici.
Comparator	Chimioradioterapia standard cu cisplatină săptămânală.

Urmărire mediană 67 luni.
Supraviețuire fără progresie la 5 ani: 72% vs 64% (HR 0,65; IÎ 95% 0,46–0,91).
Supraviețuire globală la 5 ani: 80% vs 72% (HR 0,60; IÎ 95% 0,40–0,91).
Efecte adverse de grad ≥3: 59% vs 48%.

Limite:

70% dintre paciente nu au primit brahiterapie ghidată imagistic, standardul actual;
doza medie la punctul A a fost 79,4 Gy, sub ce se obține cu brahiterapia ghidată RMN;
populație cu prognostic relativ favorabil, recrutată mai ales în Marea Britanie, pe parcursul a peste 10 ani.

Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion); limitele — ESMO Open 2026, doi:10.1016/j.esmoop.2026.108364.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Ghidul ESMO 2026 (col uterin) acceptă inducția numai în IB3–IIB și numai când IMRT/VMAT sau brahiterapia ghidată imagistic nu sunt disponibile [II, B].
ASCO: Ghidul ASCO 2022 (resurse limitate) nu tratează inducția.

NCCN o oferă fără condiția privind tehnica radioterapiei și până la IVA. ESMO o vede ca o compensare pentru o brahiterapie suboptimă.

Cum se integrează în practică

La o pacientă cu boală local avansată se discută acum trei strategii: chimioradioterapia standard, chimioradioterapia + pembrolizumab (III–IVA) și inducția INTERLACE.
Inducția durează 6 săptămâni. Chimioradioterapia începe în prima săptămână după ultima doză de inducție.
Opinia noastră, prudentă: inducția are cel mai mare sens unde brahiterapia ghidată imagistic nu e disponibilă. Așa o încadrează și ESMO 2026.
Prețul este toxicitatea: efecte adverse de grad ≥3 la 59% vs 48%.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
carboplatină + paclitaxel (inducție), apoi cisplatină + radioterapie	carboplatină + paclitaxel săptămânal, 6 cicluri; chimioradioterapia începe în 7 zile de la încheiere (ESMO 2026). Ghidul NCCN trimite la protocolul publicat, fără doze proprii.	hemoleucogramă înaintea fiecărei administrări săptămânale; funcția renală înaintea cisplatinei	mielosupresie, neuropatie periferică (paclitaxel), reacții de hipersensibilitate (paclitaxel, carboplatină)	premedicație pentru paclitaxel; o întârziere a chimioradioterapiei anulează rațiunea strategiei

În România Aplicabil

Carboplatina, paclitaxelul și cisplatina sunt citostatice vechi, folosite în spital. Nu există formular CNAS specific pentru ele.
Condiția practică este începerea chimioradioterapiei la o săptămână după inducție. Programarea la radioterapie se face înainte de inducție.

Radioterapia definitivă în IB1–IIA1 cere acum chimioterapie concomitentă cu platină, nu doar opțional

Pentru cine se aplică

Se aplică: paciente fără dorința de a păstra fertilitatea, tratate cu radioterapie în loc de chirurgie, în:
- stadiul IB1 care nu îndeplinește criteriile de chirurgie conservatoare;
- stadiul IB2 sau IIA1.
Nu se aplică: pacientele operate (histerectomie radicală tip C), la care decizia adjuvantă urmează rezultatul postoperator.

Ce recomanda ghidul până acum

Radioterapie externă pelvină + brahiterapie ± chimioterapie concomitentă cu platină.

Ce este nou

Radioterapie externă pelvină + brahiterapie + chimioterapie concomitentă cu platină. Chimioterapia nu mai e opțională.
Radiosensibilizantul este cisplatina în monoterapie. La intoleranță la cisplatină se folosește carboplatina.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ESMO: Ghidul ESMO 2026 recomandă chimioradioterapia cu cisplatină săptămânală ca bază a tratamentului nechirurgical al bolii local avansate.

Ghidul NCCN aliniază acum și stadiile IB1–IIA1 tratate cu radioterapie la același standard.

Cum se integrează în practică

Radioterapia fără chimioterapie rămâne pentru pacientele care nu pot primi nicio sare de platină. Motivul se notează în foaia de observație.
Ghidul a scos alternativele fără platină din lista radiosensibilizanților: capecitabină/mitomicină și gemcitabină. Când nu se pot da nici cisplatina, nici carboplatina, rămâne numai paclitaxelul.

În România Aplicabil

Cisplatina și carboplatina sunt disponibile în spital, fără formular CNAS specific.

Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab urcă la categoria 1 în prima linie a bolii recidivate sau metastatice

Pentru cine se aplică

Se aplică: boală persistentă, recidivată sau metastatică, fără chimioterapie sistemică anterioară pentru boala avansată:
- PD-L1 pozitiv sau PD-L1 negativ;
- fără contraindicație la bevacizumab.
Nu se aplică: paciente cu risc mare de fistulă, perforație sau tromboză (contraindicații la bevacizumab).
De nu confundat cu regimurile cu imunoterapie (pembrolizumab la PD-L1 pozitiv, atezolizumab indiferent de PD-L1). Acestea rămân preferate, categoria 1.

Ce recomanda ghidul până acum

Cisplatină + paclitaxel + bevacizumab: preferat, categoria 1.
Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab: preferat, categoria 2A.

Ce este nou

Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab: preferat, categoria 1. Regimul apare sub titlul nou „tumori PD-L1 pozitive sau PD-L1 negative”.
O notă nouă cere regimul cu cisplatină dacă pacienta nu a primit anterior cisplatină și nu are contraindicații.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ESMO: Ghidul ESMO 2026: la PD-L1 CPS <1, bevacizumab + platină + paclitaxel este tratamentul recomandat [I, A], cu ESMO-MCBS 3. ESMO numește platina generic (cisplatină sau carboplatină).

Ambele ghiduri acceptă acum carboplatina în acest regim cu forța maximă a dovezilor.

Cum se integrează în practică

La PD-L1 negativ, dubletul cu platină + bevacizumab are acum aceeași forță a recomandării cu ambele săruri de platină.
Cisplatina rămâne prima alegere la pacienta fără cisplatină anterioară. În JCOG0505, la aceste paciente, supraviețuirea a fost 23,2 luni cu cisplatină vs 13,0 luni cu carboplatină.
Carboplatina se potrivește pacientelor tratate anterior cu cisplatină (de regulă în chimioradioterapie) sau cu funcție renală redusă.
Discussion-ul ghidului încă descrie regimul cu carboplatină ca „categoria 2A”. Ghidul nu explică încă motivul schimbării.

În România Parțial aplicabil

Autorizarea EMA a bevacizumabului în cancerul de col numește asocierea cu paclitaxel + cisplatină sau, alternativ, paclitaxel + topotecan. Carboplatina nu este numită.
Formularul CNAS L004C.6 (bevacizumab, col uterin) cere boală persistentă, recidivată sau metastatică și ECOG 0–2. Protocolul se referă la asocierea cu paclitaxel + cisplatină.
Practic: regimul cu cisplatină este compensat. Varianta cu carboplatină este în afara indicației autorizate în UE.

Dostarlimab devine opțiune preferată în linia a doua la tumorile MSI-H/dMMR

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer de col recidivat sau metastatic, după cel puțin o linie sistemică:
- tumoră MSI-H sau dMMR;
- fără imunoterapie anterioară (opinia noastră: datele provin de la paciente netratate cu imunoterapie).
Nu se aplică: tumorile pMMR/MSS. La ele se aleg alte opțiuni din linia a doua.

Ce recomanda ghidul până acum

MSI-H/dMMR: numai pembrolizumab, preferat.
Alte opțiuni preferate: pembrolizumab la TMB-H sau PD-L1 pozitiv, tisotumab vedotin (categoria 1).

Ce este nou

MSI-H/dMMR: pembrolizumab sau dostarlimab, ambele preferate, categoria 2A.
O notă nouă precizează că ordinea opțiunilor din linia a doua nu arată o preferință. Alegerea ține de pacientă, de tratamentele anterioare și de resursele centrului.

Dovezile — GARNET (cohorta tumori solide dMMR, fără endometru și colorectal)

Fază IUn singur braț / nerandomizatCriteriu principal: rata de răspuns obiectivOS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A

Populație	Tumori solide dMMR avansate, tratate anterior. Cancerul de col este reprezentat de puține paciente.
Comparator	fără comparator

Ghidul nu redă cifre pentru cancerul de col; trimite la JAMA Netw Open 2023;6:e2341165.

Limite:

studiu fără randomizare;
foarte puține paciente cu cancer de col.

Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (tabelul de terapie sistemică și referința 17).

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO: Ghidul ESMO 2026 (col uterin) nu pomenește MSI-H/dMMR și nici dostarlimab.

Recomandarea NCCN urmează aprobarea FDA agnostică de țesut. În UE nu există o asemenea indicație.

Cum se integrează în practică

Statusul MMR se cere pe țesut la orice boală avansată. Ghidul cere acum testarea multigenică (MGPT) la boala avansată, recidivată sau metastatică.
Tumorile dMMR sunt rare în cancerul de col. Datele pentru dostarlimab vin dintr-un studiu fără randomizare, pe tumori solide dMMR diverse.
Opinia noastră, prudentă: după pembrolizumab în prima linie, dostarlimab nu are date.

În România Neaplicabil compensat

Autorizarea EMA a dostarlimabului (Jemperli) privește numai cancerul endometrial. Nu are indicație agnostică de țesut și nici în cancerul de col.
Nu există formular CNAS pentru dostarlimab.
Alternative compensate în linia a doua: nu există formular CNAS de imunoterapie pentru linia a doua în cancerul de col. Rămâne chimioterapia (de exemplu paclitaxel, topotecan, gemcitabină).

Chirurgia conservatoare a fertilității în IA2–IB1 cu risc mic: trahelectomia simplă devine alternativă la conizație

Pentru cine se aplică

Se aplică: paciente care vor să păstreze fertilitatea, cu stadiul IA2–IB1 pe conizație și toate criteriile de chirurgie conservatoare:
- fără invazie limfovasculară (preferabil);
- margini negative pentru cancer pe conizație;
- carcinom scuamos (orice grad) sau adenocarcinom de tip uzual grad 1–2 (preferabil);
- tumoră ≤2 cm și invazie ≤10 mm;
- imagistică negativă pentru boala locoregională (RMN recomandat).
Nu se aplică: IB1 fără toate criteriile sau IB2 selecționat. Acolo rămâne trahelectomia radicală.

Ce recomanda ghidul până acum

IA2–IB1 cu risc mic: numai conizație cu margini negative + biopsia ganglionului santinelă sau limfadenectomie pelvină.
IA1, cu sau fără invazie limfovasculară: după conizație, pacientele treceau direct la urmărire.

Ce este nou

IA2–IB1 cu risc mic: conizație sau trahelectomie simplă, cu margini negative, + biopsia ganglionului santinelă (preferată) sau limfadenectomie pelvină.
Marginea negativă se definește acum ca cel puțin 1 mm față de boala invazivă sau HSIL.
Biopsia ganglionului santinelă devine preferată și la IA1 cu invazie limfovasculară și la trahelectomia radicală (IB1 și IB2 selecționat).
Biopsia ganglionului santinelă se poate face și la tumorile de 2–4 cm, cu respectarea strictă a algoritmului.
La IA1, după conizație, conduita urmează acum rezultatul chirurgical, nu direct urmărirea.

Dovezile — SHAPE (histerectomie simplă vs radicală) și ConCerv (prospectiv, fără randomizare)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: recidiva pelvină la 3 ani (SHAPE)OS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A

Populație	SHAPE: 700 de paciente cu cancer de col cu risc mic (≤2 cm, invazie stromală limitată).
Comparator	histerectomia radicală

Recidivă pelvină la 3 ani: 2,52% (simplă) vs 2,17% (radicală).
Retenție urinară în primele 4 săptămâni: 0,6% vs 11,0%.
Recidiva globală în SHAPE și ConCerv: 3,6% și 3,5%.

Limite:

SHAPE nu a testat trahelectomia simplă;
datele pentru păstrarea fertilității vin din ConCerv, studiu fără randomizare.

Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion).

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ESMO: Ghidul ESMO 2026: la margini pozitive după conizație, a doua conizație sau trahelectomia simplă [III, B]. Ganglionul santinelă este metoda preferată în IA1 cu invazie limfovasculară, IA2, IB1 și IB2 [III, B].

ESMO merge mai departe: recomandă trahelectomia simplă și în IA2–IB1 fără criteriile de risc mic [III, A]. NCCN păstrează acolo trahelectomia radicală.

Cum se integrează în practică

La marginile pozitive după prima conizație se repetă conizația sau se face trahelectomia.
La IA1 fără invazie limfovasculară, indicația de ganglion santinelă se decide după a doua excizie, dacă s-a făcut.
Aceeași logică se aplică fără dorința de fertilitate: histerectomia simplă (tip A) + ganglion santinelă (preferat), pe baza studiilor ConCerv și SHAPE.

În România Fără cerințe de acces

Recomandare chirurgicală. Biopsia ganglionului santinelă cere un centru cu experiență și ultrastadializare anatomopatologică.

Algoritm nou pentru cancerul de col în sarcină, pe stadiu și trimestru

Pentru cine se aplică

Se aplică: gravide cu carcinom scuamos, adenocarcinom de tip uzual asociat HPV sau carcinom adenoscuamos de col, în orice stadiu.
Nu se aplică: histologiile rare (de exemplu carcinomul neuroendocrin cu celule mici). Pentru ele ghidul nu dă un algoritm.

Ce recomanda ghidul până acum

Ghidul trata sarcina numai în textul Discussion, fără algoritm de conduită.

Ce este nou

Bilanțul în sarcină:
- examen clinic și pelvin ± colposcopie, biopsie cervicală;
- conizație/LEEP pentru confirmarea stadiului IA1–IB1;
- RMN fără contrast și radiografie toracică (CT nerecomandat);
- comisie multidisciplinară, inclusiv medicină materno-fetală.
IA1–IB1:
- trimestrul 1: fără intervenție până la 13 săptămâni, dacă sarcina e dorită;
- trimestrul 2: limfadenectomie pelvină minim invazivă la 13–20 săptămâni (preferată) la IA1 cu invazie limfovasculară, IA2, IB1;
- trimestrul 3: amânarea tratamentului după naștere sau cezariană + histerectomie (simplă sau radicală, după criterii).
IB2–IVA, IVB sau recidivă, cu sarcină dorită:
- carboplatină + paclitaxel din săptămâna 13–14, oprite cu 3–4 săptămâni înaintea nașterii;
- peste 34 de săptămâni: amânarea tratamentului oncologic după naștere;
- naștere prin cezariană (histerotomie înaltă/fundică), la 35–37 de săptămâni.
Imunoterapia și bevacizumabul nu au date în sarcină. Chimioterapia nu se dă în trimestrul 1.
După naștere: radioterapia la 2–3 săptămâni, chimioterapia singură la 1–2 săptămâni după o cezariană necomplicată. Alăptarea este contraindicată sub tratament sistemic.

Boala local avansată în sarcină, cu sarcina dorită

Întreruperea sarcinii rămâne opțiunea preferată în trimestrul 1, când sarcina nu e dorită.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO: Ghidul ESMO 2026 (col uterin) nu tratează cancerul de col în sarcină.

Algoritmul NCCN e primul de acest fel în ghidurile din corpus.

Cum se integrează în practică

Decizia se ia în comisie cu obstetricianul și specialistul în medicină materno-fetală.
Opinia noastră, prudentă: regimul carboplatină + paclitaxel este același ca în inducția INTERLACE. Asta face tranziția după naștere spre chimioradioterapie mai simplă.

În România Fără cerințe de acces

Recomandare de conduită. Carboplatina și paclitaxelul sunt disponibile în spital.

Alte schimbări au impact mic asupra conduitei. Ganglionul santinelă devine preferat și în histerectomia tip A. IA1 cu margini pozitive, la pacienta inoperabilă, poate primi radioterapie externă ± brahiterapie. Testarea multigenică (MGPT) înlocuiește „profilarea moleculară” în tot ghidul. HER2 se testează prin IHC la boala avansată. Radioterapia ablativă a 1–5 metastaze (categoria 2B) cere controlul tumorii primare. Brahiterapia acceptă și 24 Gy în 3 fracțiuni la HR-CTV. La supraviețuire: dilatatoare vaginale cu lubrifiant pe bază de apă, hidratante vaginale și estrogen local la paciente selecționate. Formele subcutanate de atezolizumab, pembrolizumab și nivolumab pot înlocui formele intravenoase. În algoritmul pentru stadiile IB3/IIA2, săgețile par inversate între ramura INTERLACE și histerectomia radicală. Conduita de după aceste tratamente se verifică în versiunea următoare.

Autoevaluare

1. O pacientă de 41 de ani are carcinom scuamos de col, stadiul IIB, fără ganglioni para-aortici. Centrul nu are brahiterapie ghidată imagistic. Ce opțiune a introdus NCCN 1.2027 direct în algoritm?

Histerectomie radicală după chimioradioterapie, de rutină
Carboplatină + paclitaxel săptămânal 6 cicluri, apoi chimioradioterapie cu cisplatină
Chimioradioterapie cu gemcitabină
Carboplatină + paclitaxel adjuvant după chimioradioterapie

Răspunsul

Inducția INTERLACE apare acum ca ramură separată în algoritm. ESMO 2026 o recomandă tocmai când brahiterapia ghidată imagistic lipsește. Histerectomia de completare de rutină a fost scoasă, iar gemcitabina nu mai e radiosensibilizant recomandat.

2. O pacientă cu cancer de col metastatic, PD-L1 negativ, a primit cisplatină în chimioradioterapie acum 3 ani. Ce regim de primă linie are acum categoria 1 și e potrivit ei?

Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab
Pembrolizumab în monoterapie
Dostarlimab
Cisplatină în monoterapie

Răspunsul

Carboplatină + paclitaxel + bevacizumab a urcat la categoria 1, indiferent de PD-L1. Cisplatina anterioară face carboplatina o alegere rezonabilă. În UE, asocierea cu carboplatină este în afara indicației autorizate a bevacizumabului.

VulvăNCCN 1.2027

Cancerul vulvar

NCCN Vulvar Cancer, versiunea 1.2027 din 20.10.2026 · înlocuiește 2.2026

Pembrolizumab adăugat la chimioradioterapia cu cisplatină devine opțiune în boala local avansată

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer vulvar scuamos sau adenocarcinom, tratat cu chimioradioterapie definitivă. Situațiile tipice sunt boala local avansată nerezecabilă și boala care ar cere o operație mutilantă.
Se aplică și: pacientele care nu tolerează cisplatina. La ele, carboplatina + pembrolizumab este varianta propusă.
Nu se aplică: boala metastatică sau recidivată (are algoritmul ei de tratament sistemic), melanomul vulvar.
De nu confundat: opțiunea este extrapolată din cancerul de col uterin. Niciun studiu nu a inclus paciente cu cancer vulvar.

Ce recomanda ghidul până acum

Preferate: cisplatină săptămânal, carboplatină la intoleranța la cisplatină.
Alte opțiuni recomandate: cisplatină + gemcitabină, cisplatină + fluorouracil.
Dacă nu există cisplatină sau carboplatină:
- capecitabină + mitomicină;
- gemcitabină;
- paclitaxel.

Ce este nou

Cisplatină + pembrolizumab intră la „alte opțiuni recomandate”, categoria 2A.
Carboplatină + pembrolizumab intră în aceeași grupă, pentru pacientele care nu tolerează cisplatina.
Imunoterapia poate continua ca tratament de întreținere după chimioradioterapie, după schema din studiul original.
Dacă nu există cisplatină sau carboplatină, singura alternativă rămâne paclitaxel. Ghidul a scos capecitabina + mitomicina și gemcitabina.

KEYNOTE-A18 (col uterin): rate la 36 de luni

Cifre din ghidul ESMO pentru cancerul de col uterin (ESMO Open, 2026, DOI 10.1016/j.esmoop.2026.108364). Studiul a inclus numai cancer de col uterin.

Dovezile — KEYNOTE-A18 (ENGOT-cx11/GOG-3047)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresie și supraviețuirea globalăOS: beneficiu demonstrat (în cancerul de col uterin)NCCN categoria 2A (extrapolare din cancerul de col uterin)ESMO-MCBS v2.0: A(AT), în cancerul de col uterin

Populație	1060 de paciente cu cancer de col uterin local avansat, netratat, cu risc înalt: FIGO 2014 IB2–IIB cu ganglioni pozitivi și FIGO 2014 III–IVA.
Comparator	Placebo + chimioradioterapie cu cisplatină, urmate de placebo de întreținere.

La 36 de luni, fără progresie: 69,3% vs 56,9% (HR 0,68; IÎ 95% 0,56–0,84).
La 36 de luni, în viață: 82,6% vs 74,8% (HR 0,67; IÎ 95% 0,50–0,90).

Limite:

Studiul nu a inclus paciente cu cancer vulvar.
Recomandarea pentru vulvă este o extrapolare a panelului NCCN.
Chimioradioterapia din cancerul vulvar are alte volume și alte toxicități (piele, perineu) decât cea din cancerul de col uterin.

Sursa cifrelor: ghidul ESMO pentru cancerul de col uterin (ESMO Open, 2026, DOI 10.1016/j.esmoop.2026.108364); Lorusso D et al., Lancet 2024;403:1341–1350.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO nu are un ghid pentru cancerul vulvar în sursele verificate. Ghidul ESMO 2026 pentru cancerul de col uterin recomandă pembrolizumab adăugat la chimioradioterapie în FIGO 2018 IIIA–IVA [I, A], cu ESMO-MCBS A(AT).
ASCO nu are un ghid pentru cancerul vulvar în sursele verificate.
NCCN pentru cancerul de col uterin (1.2027) folosește aceeași asociere, pe baza KEYNOTE-A18.

Opinia noastră, prudentă: în cancerul vulvar opțiunea are numai suport prin extrapolare. Decizia se ia individual, în comisia multidisciplinară.

Cum se integrează în practică

Înainte de chimioradioterapie se verifică dacă pacienta poate primi imunoterapie (boli autoimune, tratament imunosupresor).
Opțiunea standard rămâne cisplatina singură. Pembrolizumabul se adaugă după discuția beneficiului extrapolat și a toxicității suplimentare.
Fără cisplatină sau carboplatină disponibile, alternativa este paclitaxel săptămânal.

În România Neaplicabil compensat

Pembrolizumab asociat chimioradioterapiei este autorizat de EMA numai pentru cancerul de col uterin FIGO 2014 III–IVA. În cancerul vulvar utilizarea este off-label.
Lista formularelor CNAS nu conține un formular pentru pembrolizumab cu chimioradioterapie, nici în cancerul de col uterin.
Opțiunea compensată rămâne chimioradioterapia cu cisplatină sau carboplatină.

Linia 1 în boala avansată: atezolizumab + bevacizumab + chimioterapie devine preferată, indiferent de PD-L1

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer vulvar scuamos sau adenocarcinom avansat, recidivat sau metastatic, fără tratament sistemic anterior pentru boala avansată.
Se aplică atât tumorilor PD-L1 pozitive (CPS ≥1), cât și celor PD-L1 negative.
Nu se aplică: pacientele cu contraindicații la bevacizumab sau la imunoterapie, melanomul vulvar.
De nu confundat: pembrolizumab + chimioterapie ± bevacizumab rămâne preferat, dar numai la PD-L1 CPS ≥1.

Ce recomanda ghidul până acum

Opțiuni preferate, fără cerință de PD-L1 scrisă în tabel:
- cisplatină sau carboplatină + paclitaxel + pembrolizumab ± bevacizumab;
- cisplatină sau carboplatină + paclitaxel + bevacizumab;
- cisplatină sau carboplatină + paclitaxel.
Alte opțiuni recomandate: cisplatină sau carboplatină în monoterapie.

Ce este nou

Preferatele se împart după PD-L1. La tumorile PD-L1 pozitive rămâne platină + paclitaxel + pembrolizumab ± bevacizumab.
La orice status PD-L1 se adaugă cisplatină sau carboplatină + paclitaxel + atezolizumab + bevacizumab, ca opțiune preferată.
Platină + paclitaxel fără bevacizumab trece de la „preferate” la „alte opțiuni recomandate”.
Alte opțiuni recomandate noi:
- paclitaxel + topotecan + bevacizumab;
- paclitaxel + topotecan;
- cisplatină + topotecan.
Ghidul recomandă un regim cu cisplatină dacă pacienta nu l-a primit și nu are contraindicații.
Atezolizumab poate fi dat și subcutanat, cu altă schemă de dozare decât forma intravenoasă.

Alegerea liniei 1 după PD-L1

Regimuri extrapolate din cancerul de col uterin. Platina preferată este cisplatina, dacă e tolerată.

BEATcc (col uterin): mediane

Cifre din ghidul ESMO pentru cancerul de col uterin (ESMO Open, 2026, DOI 10.1016/j.esmoop.2026.108364). Studiul a inclus numai cancer de col uterin.

Dovezile — BEATcc (ENGOT-Cx10/GEICO 68-C/JGOG1084/GOG-3030)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresieOS: beneficiu demonstrat (analiză interimară, în cancerul de col uterin)NCCN categoria 2A (extrapolare din cancerul de col uterin)

Populație	Paciente cu cancer de col uterin metastatic, persistent sau recidivat, în linia 1, neselecționate după PD-L1.
Comparator	Bevacizumab + platină + paclitaxel.

Supraviețuire fără progresie: 13,7 vs 10,4 luni (HR 0,62).
Supraviețuire globală, interimară: 32,1 vs 22,8 luni (HR 0,68).

Limite:

Studiul nu a inclus paciente cu cancer vulvar.
Studiul a fost deschis (fără placebo).
Datele finale de supraviețuire nu sunt încă publicate.

Sursa cifrelor: ghidul ESMO pentru cancerul de col uterin (ESMO Open, 2026, DOI 10.1016/j.esmoop.2026.108364); Oaknin A et al., Lancet 2024;403:31–43.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO nu are un ghid pentru cancerul vulvar în sursele verificate. În cancerul de col uterin (2026), ESMO recomandă pembrolizumab + platină + paclitaxel ± bevacizumab la PD-L1 CPS ≥1 [I, A], cu ESMO-MCBS 4. La CPS <1 recomandă bevacizumab + platină + paclitaxel [I, A], cu ESMO-MCBS 3. BEATcc apare numai în text, fără recomandare formală.
ASCO nu are un ghid pentru cancerul vulvar în sursele verificate.
NCCN pentru cancerul de col uterin (1.2027) are aceleași regimuri, cu categoria 1.

NCCN merge mai departe decât ESMO: oferă imunoterapie și la PD-L1 negativ, prin atezolizumab.

Cum se integrează în practică

Testarea PD-L1 (CPS) se face înainte de linia 1, la orice boală avansată.
La CPS ≥1 există două opțiuni preferate cu imunoterapie: pembrolizumab sau atezolizumab, ambele cu chimioterapie.
La CPS <1, atezolizumab + bevacizumab + chimioterapie este singura opțiune preferată cu imunoterapie.
Bevacizumabul cere atenție la fistule, sângerare și plăgi nevindecate, frecvente după iradierea perineului (opinia noastră).

În România Neaplicabil compensat

Niciunul dintre aceste medicamente nu are indicație EMA în cancerul vulvar. Utilizarea este off-label.
Formularele CNAS pentru pembrolizumab (L01XC18.10) și bevacizumab (L004C.6) acoperă numai cancerul de col uterin.
Lista CNAS nu are un formular pentru atezolizumab în cancerul de col uterin sau vulvar.
Opțiunea compensată rămâne chimioterapia cu platină + paclitaxel.

Linia 2: pembrolizumab devine preferat la tumorile TMB-H, PD-L1 pozitive sau MSI-H/dMMR

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer vulvar avansat, recidivat sau metastatic, în progresie după linia 1, fără imunoterapie anterioară.
Se aplică numai tumorilor cu un biomarker:
- TMB-H (≥10 mutații/Mb);
- PD-L1 pozitiv (CPS ≥1);
- MSI-H/dMMR.
Nu se aplică: tumorile fără acești biomarkeri, pacientele care au primit deja pembrolizumab în linia 1.

Ce recomanda ghidul până acum

Pembrolizumab la TMB-H, PD-L1 pozitiv sau MSI-H/dMMR figura la „util în anumite circumstanțe”.
Nivolumab figura la „util în anumite circumstanțe”, numai la tumorile legate de HPV.
Ghidul nu avea opțiuni „preferate” în linia 2.

Ce este nou

Pembrolizumab trece la „preferate” în cele trei situații cu biomarker.
Dostarlimab intră ca opțiune preferată la MSI-H/dMMR.
Nivolumab nu mai este legat de HPV. Apare la „alte opțiuni recomandate”, pentru toate pacientele.
Ordinea opțiunilor din linia 2 nu exprimă o preferință. Alegerea ține de pacientă, de boală și de tratamentele anterioare.

Linia 2 după biomarker

Imunoterapia se alege numai dacă pacienta nu a primit-o în linia 1.

Dovezile — KEYNOTE-158 (cohorta de cancer vulvar)

Fază IIUn singur braț / nerandomizatCriteriu principal: rata de răspuns obiectivOS: nu s-a raportat față de un comparator (studiu cu un singur braț)NCCN categoria 2A

Populație	101 paciente cu carcinom scuamos vulvar avansat, în progresie după tratamentul standard.
Comparator	Fără comparator.

Răspuns obiectiv: 10,9% în total; 9,5% la PD-L1 pozitiv.
Mediane: supraviețuire fără progresie 2,1 luni; supraviețuire globală 6,2 luni.
Urmărire mediană: 36 de luni.

Limite:

Studiul nu a avut braț de control.
Răspunsurile au fost rare în populația neselecționată.
Datele pentru dostarlimab provin din tumori solide dMMR, nu din cancerul vulvar.

Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion); KEYNOTE-158, Marabelle A et al., J Clin Oncol 2020 și Lancet Oncol 2020; dostarlimab: André T et al., JAMA Netw Open 2023.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO nu are un ghid pentru cancerul vulvar în sursele verificate. În cancerul de col uterin (2026), ESMO recomandă în linia 2 cemiplimab [I, A] și tisotumab vedotin [I, B]. ESMO mai recomandă trastuzumab deruxtecan la HER2 IHC 3+ [III, A] și pembrolizumab la PD-L1 ≥1 [III, B].
ASCO nu are un ghid pentru cancerul vulvar în sursele verificate.

ESMO plasează pembrolizumab sub cemiplimab în cancerul de col uterin. NCCN îl face preferat în cancerul vulvar, numai cu biomarker.

Cum se integrează în practică

La progresie se verifică ce biomarkeri au fost deja testați: PD-L1, MMR/MSI, TMB.
La un biomarker pozitiv și fără imunoterapie anterioară, prima alegere este pembrolizumab (sau dostarlimab la dMMR).
Răspunsurile la imunoterapie în cancerul vulvar neselecționat sunt rare (~11%). Biomarkerul contează.

În România Neaplicabil compensat

Pembrolizumab, dostarlimab și nivolumab nu au indicație EMA în cancerul vulvar. Utilizarea este off-label.
Formularele CNAS pentru pembrolizumab la MSI-H/dMMR (L01XC18.9) acoperă numai cancerul colorectal.
Opțiunea compensată rămâne chimioterapia.

Linia 2: mai multe opțiuni, inclusiv tisotumab vedotin și selpercatinib la fuziune RET

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer vulvar avansat, recidivat sau metastatic, în progresie după linia 1 cu platină.
Nu se aplică: linia 1, chimioradioterapia.

Ce recomanda ghidul până acum

Alte opțiuni recomandate:
- paclitaxel;
- cemiplimab;
- erlotinib (categoria 2B);
- cisplatină + gemcitabină (categoria 2B);
- ipilimumab + nivolumab.
Util în anumite circumstanțe: trastuzumab deruxtecan la HER2 pozitiv, inhibitori NTRK la fuziune NTRK.

Ce este nou

Alte opțiuni recomandate noi:
- bevacizumab;
- monochimioterapie: nab-paclitaxel, docetaxel, fluorouracil, gemcitabină, pemetrexed, topotecan, vinorelbină, irinotecan;
- nivolumab;
- tisotumab vedotin (categoria 2B).
Selpercatinib intră la „util în anumite circumstanțe”, pentru tumorile cu fuziune RET.
Trastuzumab deruxtecan rămâne la HER2 IHC 3+ sau 2+. Inhibitorii NTRK rămân la fuziune NTRK1/2/3.
Cisplatină + gemcitabină se poate folosi dacă nu a fost dată în chimioradioterapie.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO nu are un ghid pentru cancerul vulvar în sursele verificate. În cancerul de col uterin (2026), ESMO recomandă tisotumab vedotin [I, B], cu ESMO-MCBS 3 și monochimioterapie fără platină [III, C].
ASCO nu are un ghid pentru cancerul vulvar în sursele verificate.

Lista NCCN de monochimioterapii este aceeași cu lista ESMO din cancerul de col uterin.

Cum se integrează în practică

Monochimioterapiile dau răspunsuri modeste. Se aleg după toxicitatea anterioară și după starea pacientei.
Tisotumab vedotin are categoria 2B în cancerul vulvar. Datele provin din cancerul de col uterin.
Fuziunea RET este rară. O găsește numai panelul multigenic.

În România Parțial aplicabil

Monochimioterapiile sunt medicamente generice disponibile în spital.
Formularele CNAS pentru selpercatinib acoperă numai cancerul pulmonar și cancerul tiroidian medular.
Lista CNAS nu are un formular pentru tisotumab vedotin.

Testarea în boala avansată: panelul multigenic devine preferat

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer vulvar scuamos avansat, recidivat, metastatic sau în progresie.
Nu se aplică: boala incipientă tratată cu intenție curativă.

Ce recomanda ghidul până acum

Ghidul propunea „luarea în considerare” a profilării moleculare complete.
Testarea PD-L1 prin IHC se făcea la boala recidivată, în progresie sau metastatică.
Testarea HER2 prin IHC putea fi completată cu FISH la rezultatul echivoc.

Ce este nou

În boala avansată sau recidivată, ghidul preferă un panel multigenic validat.
Panelul trebuie să includă cel puțin:
- HER2 (ERBB2);
- MMR/MSI;
- TMB;
- NTRK1/2/3;
- RET.
PD-L1 prin IHC rămâne recomandat la boala metastatică, recidivată sau în progresie.
HER2 prin IHC rămâne recomandat. Ghidul nu mai menționează FISH la rezultatul echivoc.

Cum se integrează în practică

La diagnosticul bolii avansate se cer în paralel: PD-L1 (CPS), HER2 IHC și panelul multigenic.
Rezultatele decid linia 1 (PD-L1) și opțiunile țintite din linia 2.

În România Parțial aplicabil

Formularul CNAS pentru entrectinib (L01EX14) acoperă tumorile solide cu fuziune NTRK, inclusiv cele vulvare.
Celelalte ținte din panel nu au formular CNAS pentru cancerul vulvar.

Urmărirea: ecografie inghinală după ganglion santinelă negativ și imagistică la 3–6 luni pentru răspuns

Pentru cine se aplică

Se aplică (ecografia): pacientele operate cu biopsie de ganglion santinelă inghinal negativă.
Se aplică (evaluarea răspunsului): pacientele după tratamentul primar definitiv, de exemplu chimioradioterapie.

Ce recomanda ghidul până acum

Urmărirea se făcea prin examen clinic. Imagistica se cerea la suspiciune de recidivă.
Ghidul nu preciza momentul evaluării răspunsului după tratamentul definitiv.

Ce este nou

După ganglion santinelă inghinal negativ, ghidul propune ecografie inghinală la 3–6 luni, în primii 2 ani.
Răspunsul după tratamentul definitiv se evaluează la 3–6 luni, clinic și imagistic: PET-CT cu FDG și/sau RMN pelvin.
Examenul clinic de urmărire devine anual după primii ani, indiferent de riscul de recidivă.

Cum se integrează în practică

Ecografia inghinală se programează la 3–6 luni după operație, timp de 2 ani.
La 3–6 luni după chimioradioterapie se cere PET-CT sau RMN pelvin pentru răspuns.

În România Aplicabil

Ecografia inghinală și RMN-ul pelvin sunt disponibile în ambulatoriu.
PET-CT-ul se aprobă după regulile CNAS proprii.

Melanomul vulvar stadiul IB urmează aceeași conduită adjuvantă ca stadiul II

Pentru cine se aplică

Se aplică: melanom vulvar cutanat rezecabil, stadiul IB, după vulvectomie parțială ± biopsie de ganglion santinelă.
Nu se aplică: carcinomul scuamos vulvar, melanomul nerezecabil.

Ce recomanda ghidul până acum

Stadiul IB trecea direct la urmărire după vulvectomia parțială ± biopsia de ganglion santinelă.

Ce este nou

Stadiul IB intră în aceeași ramură cu stadiul II.
Ganglion santinelă negativ sau neefectuat: conduita din ghidul NCCN pentru melanomul cutanat, după stadiu.
Ganglion santinelă pozitiv: tratamentul adjuvant din ghidul NCCN pentru melanomul cutanat.
Melanomul vulvar și vulvovaginal se stadializează ca melanomul cutanat, după AJCC (TNM).
Testarea biomarkerilor (de exemplu BRAF, KIT) se ia în considerare la indicație clinică.

Cum se integrează în practică

La stadiul IB se discută biopsia de ganglion santinelă, ca la melanomul cutanat.
Un ganglion santinelă pozitiv schimbă stadiul. Pacienta devine candidată la imunoterapie adjuvantă.

În România Parțial aplicabil

Formularele CNAS pentru nivolumab (L01XC17) și pembrolizumab (L01XC18.2) acoperă tratamentul adjuvant al melanomului rezecat în stadiile prevăzute.
Formularele nu exclud localizarea vulvară. Încadrarea melanomului mucos se verifică la fiecare caz.

Alte schimbări fără impact major asupra conduitei. Bilanțul inițial ia în considerare testarea HPV și citologia anală. Definiția bolii local avansate include acum clitorisul. Chirurgia conservatoare a organelor se poate face dacă pacienta o acceptă după discuția efectelor funcționale, inclusiv sexuale. Leziunea laterală este definită la peste 2 cm de linia mediană. La leziunile laterale nu este necesară limfadenectomia contralaterală. A apărut un tabel cu dozele limită pentru țesuturile normale la iradierea inghinală. La supraviețuitoare, dilatatoarele vaginale se folosesc cu lubrifiant pe bază de apă. Hidratantele vaginale și estrogenul vaginal local (la paciente selectate) se recomandă pentru țesutul vaginal după iradiere. Regimurile din cancerul vulvar sunt extrapolate din cancerul de col uterin.

Autoevaluare

1. O pacientă cu cancer vulvar scuamos metastatic, netratat sistemic, are PD-L1 CPS <1. Ce opțiune preferată cu imunoterapie oferă NCCN 1.2027?

Pembrolizumab + platină + paclitaxel ± bevacizumab
Atezolizumab + bevacizumab + platină + paclitaxel
Nivolumab în monoterapie
Nicio opțiune cu imunoterapie

Răspunsul

Pembrolizumabul în linia 1 este rezervat tumorilor PD-L1 CPS ≥1. Atezolizumab + bevacizumab + chimioterapie este preferat indiferent de PD-L1, prin extrapolare din BEATcc.

2. O pacientă cu cancer vulvar local avansat începe chimioradioterapie. Nu tolerează cisplatina. Ce asociere nouă cu imunoterapie admite NCCN 1.2027?

Carboplatină + pembrolizumab
Capecitabină + mitomicină + pembrolizumab
Gemcitabină + nivolumab

Răspunsul

Ghidul a adăugat cisplatină + pembrolizumab și, la intoleranța la cisplatină, carboplatină + pembrolizumab. Capecitabina + mitomicina a fost scoasă din opțiunile de chimioradioterapie.

VaginNCCN 1.2027

Cancerul de vagin

NCCN Vaginal Cancer, versiunea 1.2027 din 21.10.2026 · înlocuiește 2.2026

Stadiile II–IVA: NCCN nu mai preferă chimioradioterapia. Radioterapia pelvină + brahiterapia, fără chimioterapie, devine opțiune egală

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom invaziv primar al vaginului (scuamos sau adenocarcinom), stadiile II–IVA, tratament curativ.
Nu se aplică:
- stadiul I, unde radioterapia rămâne preferată, cu chimioterapie concomitentă opțională;
- boala metastatică (stadiul IVB);
- tumorile vaginale care provin din altă localizare (col uterin, vulvă, endometru).

Ce recomanda ghidul până acum

Chimioradioterapia + brahiterapia era opțiunea preferată.
Radioterapia externă + brahiterapia era alternativa.
Ghidul scria că chimioterapia concomitentă îmbunătățește rezultatele „în multe serii”. Regimul era cisplatin singur, cu carboplatin la intoleranța la cisplatin.

Ce este nou

Ghidul listează două opțiuni, fără preferință:
- radioterapie externă pelvină (± ganglionii inghinofemurali) + chimioterapie concomitentă cu platină + brahiterapie;
- radioterapie externă pelvină (± ganglionii inghinofemurali) + brahiterapie.
Ghidul spune acum că dovezile pentru chimioterapia concomitentă în cancerul de vagin sunt limitate și mai ales retrospective.
Majoritatea datelor sunt extrapolate din studiile din cancerul de col uterin.
Niciun studiu prospectiv nu a evaluat imunoterapia în cancerul de vagin.
Volumul radioterapiei externe este precizat: pelvis, cu acoperirea opțională a ganglionilor inghinofemurali. Aceeași precizare apare la stadiul I și în tratamentul adjuvant.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO nu are un ghid dedicat cancerului de vagin.
ESTRO/ESGO/SIOPe 2023 (cancerul de vagin): chimioradioterapia definitivă cu platină, urmată de brahiterapie, este tratamentul preferat la T2–T4 sau N1. Cisplatinul concomitent este recomandat [IV, A].

ESTRO/ESGO/SIOPe păstrează chimioradioterapia ca preferată. NCCN o pune acum la egalitate cu radioterapia fără chimioterapie. Ambele ghiduri recunosc că datele vin din colul uterin.

Cum se integrează în practică

Chimioradioterapia cu cisplatin rămâne o opțiune standard la pacientele în formă bună.
Ghidul cere prudență la pacientele vârstnice, fragile sau cu comorbidități multiple. La ele, radioterapia + brahiterapia fără chimioterapie este acum o opțiune egală, nu o abatere.
Opinia noastră (nu textul ghidului): la tumorile voluminoase sau cu ganglioni pozitivi, extrapolarea din colul uterin susține în continuare adăugarea cisplatinului.

În România Aplicabil

Radioterapia externă, brahiterapia și chimioterapia cu cisplatin sau carboplatin sunt disponibile și compensate, fără formular specific.

După operație, la margini apropiate sau pozitive ori la ganglioni pozitivi: radioterapie pelvină + chimioterapie concomitentă cu platină

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom invaziv al vaginului operat, cu margini apropiate sau pozitive pentru boala invazivă, sau cu ganglioni pozitivi.
Nu se aplică: margini negative și ganglioni negativi (se urmărește). Marginile pozitive numai pentru leziunea intraepitelială scuamoasă de grad înalt se tratează individualizat.

Ce recomanda ghidul până acum

Radioterapie adjuvantă sau chimioradioterapie, și/sau brahiterapie.
Alegerea între radioterapie singură și chimioradioterapie era lăsată deschisă.

Ce este nou

Radioterapie externă pelvină (± ganglionii inghinofemurali) + chimioterapie concomitentă cu platină ± brahiterapie.
Ghidul păstrează avertismentul: chimioradioterapia poate să nu fie potrivită la pacientele vârstnice, fragile sau cu comorbidități multiple.
La pacientele selectate se poate lua în calcul reexcizia.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO nu are un ghid dedicat cancerului de vagin.
ESTRO/ESGO/SIOPe 2023: radioterapia adjuvantă este recomandată la margini pozitive sau ganglioni pozitivi [IV, A]. Cisplatinul concomitent este recomandat la ganglionii confirmați histologic [IV, A]. La marginile pozitive, cisplatinul poate fi luat în calcul [IV, B].

NCCN este mai intensiv: adaugă chimioterapia și la marginile apropiate sau pozitive fără ganglioni. La ganglionii pozitivi, cele două ghiduri sunt concordante.

Cum se integrează în practică

Chimioterapia concomitentă devine parte din schema adjuvantă de bază, nu o opțiune alternativă.
La pacientele care nu tolerează chimioterapia, radioterapia singură rămâne o adaptare individuală.

În România Aplicabil

Radioterapia și chimioterapia cu cisplatin sau carboplatin sunt disponibile și compensate.

Cisplatin + pembrolizumab concomitent cu radioterapia intră ca „altă opțiune recomandată” în chimioradioterapie

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom scuamos sau adenocarcinom al vaginului, tratat cu chimioradioterapie definitivă.
La intoleranța la cisplatin: carboplatin + pembrolizumab.
Nu se aplică: radioterapia fără chimioterapie și pacientele cu contraindicații la imunoterapie.
De nu confundat: în ghidul NCCN de col uterin (1.2027), combinația are categoria 1 numai la FIGO 2014 III–IVA. Ghidul de vagin nu definește un subgrup după stadiu.

Ce recomanda ghidul până acum

Preferat: cisplatin singur. La intoleranța la cisplatin: carboplatin.
Dacă cisplatinul și carboplatinul nu erau disponibile:
- capecitabină/mitomicină;
- gemcitabină;
- paclitaxel.

Ce este nou

Alte opțiuni recomandate, noi:
- cisplatin + pembrolizumab;
- carboplatin + pembrolizumab, la intoleranța la cisplatin.
Pembrolizumabul poate continua ca întreținere. Schema de întreținere urmează protocolul studiului original.
Capecitabina/mitomicina și gemcitabina au fost scoase. Dacă cisplatinul și carboplatinul în monoterapie nu sunt disponibile, rămâne paclitaxel.

KEYNOTE-A18 (col uterin): pembrolizumab + chimioradioterapie față de placebo

Cifre din ghidul NCCN Cervical Cancer 1.2027 (Discussion) și ESMO 2026. Studiul nu a inclus paciente cu cancer de vagin.

Dovezile — KEYNOTE-A18

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresieOS: beneficiu demonstratNCCN categoria 2A (extrapolare din cancerul de col uterin)ESMO-MCBS v2.0: A (cancer de col uterin, FIGO 2018 IIIA–IVA)

Populație	1060 de paciente cu cancer de col uterin local avansat, cu risc înalt: FIGO 2014 IB2–IIB cu ganglioni pozitivi sau III–IVA. Nicio pacientă cu cancer de vagin.
Comparator	Placebo + chimioradioterapie cu cisplatin, urmată de placebo de întreținere.

La 36 de luni: PFS 69,3% vs 56,9% (HR 0,68; IC 95% 0,56–0,84); OS 82,6% vs 74,8% (HR 0,67; IC 95% 0,50–0,90).
FIGO 2014 III–IVA: HR PFS 0,59 (IC 95% 0,43–0,82). FIGO 2014 IB2–IIB: HR PFS 0,91 (IC 95% 0,63–1,31).

Limite:

Studiul nu a inclus cancer de vagin.
Beneficiul s-a concentrat la stadiile III–IVA.
Ghidul spune că niciun studiu prospectiv nu a evaluat imunoterapia în cancerul de vagin.

Sursa cifrelor: NCCN Cervical Cancer 1.2027 (Discussion); ESMO Cervical cancer Clinical Practice Guideline 2026 (ESMO Open, doi:10.1016/j.esmoop.2026.108364); Lorusso D et al., Lancet 2024;403:1341-1350.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO 2026 (col uterin) recomandă pembrolizumab cu chimioradioterapie, apoi brahiterapie și 15 cicluri de întreținere. Indicația: FIGO 2018 IIIA, IIIB sau IVA [I, A]. ESMO nu are un ghid de vagin.
ESTRO/ESGO/SIOPe 2023 (vagin) nu menționează imunoterapia. Ghidul spune că terapia sistemică (neo)adjuvantă nu are dovezi în afara studiilor clinice [V, C].

NCCN extinde la vagin o recomandare din colul uterin. Ghidul european de vagin, mai vechi, nu o conține.

Cum se integrează în practică

Opțiunea este o extrapolare. Ghidul însuși spune că niciun studiu prospectiv nu a evaluat imunoterapia în cancerul de vagin.
Opinia noastră (nu textul ghidului): candidatele potrivite seamănă cu populația cu beneficiu din KEYNOTE-A18. Adică boală local avansată, extinsă, la paciente în formă bună.
Fără pembrolizumab, cisplatin concomitent rămâne opțiunea preferată.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
cisplatin (sau carboplatin) + pembrolizumab, concomitent cu radioterapia	Ghidul nu dă doze. Pentru întreținere trimite la protocolul studiului KEYNOTE-A18.	funcția tiroidiană, hepatică și renală, glicemia înaintea fiecărei administrări de pembrolizumab; hemoleucogramă și creatinină săptămânal sub cisplatin (practică obișnuită, nu text din ghid)	efecte imune (tiroidită, colită, hepatită, pneumonită) peste toxicitatea chimioradioterapiei (enterită, cistită, mielosupresie)	corticoterapia sistemică pentru efectele imune urmează ghidul NCCN pentru toxicitățile inhibitorilor de checkpoint

În România Neaplicabil compensat

EMA: pembrolizumab cu chimioradioterapie este autorizat numai în cancerul de col uterin local avansat, FIGO 2014 III–IVA. În cancerul de vagin este în afara indicației.
CNAS: nu există formular pentru pembrolizumab cu chimioradioterapie. Formularul de col uterin (L01XC18.10) acoperă numai linia 1 a bolii recurente sau metastatice, cu PD-L1 CPS ≥1.
Alternativa compensată: chimioradioterapia cu cisplatin sau carboplatin.

Linia 1 a bolii recurente sau metastatice: platină/paclitaxel + atezolizumab + bevacizumab devine opțiune preferată, indiferent de PD-L1

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom scuamos sau adenocarcinom al vaginului, recurent sau metastatic, în prima linie sistemică.
Nu se aplică: pacientele cu contraindicații la bevacizumab sau la imunoterapie.
De nu confundat: la PD-L1 pozitiv (CPS ≥1) rămân preferate și platină/paclitaxel + pembrolizumab ± bevacizumab.

Ce recomanda ghidul până acum

Opțiuni preferate:
- PD-L1 pozitiv: cisplatin/paclitaxel + pembrolizumab ± bevacizumab sau carboplatin/paclitaxel + pembrolizumab ± bevacizumab;
- orice PD-L1: cisplatin/paclitaxel + bevacizumab sau carboplatin/paclitaxel + bevacizumab.
Alte opțiuni: dubletele cu platină, combinațiile cu topotecan, monoterapia cu cisplatin sau carboplatin.

Ce este nou

Opțiuni preferate noi, pentru tumorile PD-L1 pozitive sau negative:
- cisplatin/paclitaxel + atezolizumab + bevacizumab;
- carboplatin/paclitaxel + atezolizumab + bevacizumab.
Atezolizumabul și bevacizumabul pot continua ca întreținere, după protocolul studiului original.
Notă nouă: se preferă un regim cu cisplatin, dacă pacienta nu l-a primit anterior și nu are contraindicații.
Forma subcutanată de atezolizumab poate înlocui forma intravenoasă. Dozele și administrarea diferă.

BEATcc (col uterin): mediane de supraviețuire

Cifre din ghidul NCCN Cervical Cancer 1.2027 (Discussion) și ESMO 2026.

Boala recurentă sau metastatică: unde intră noutățile

Regimurile sunt extrapolate din cancerul de col uterin. În linia a doua, ordinea opțiunilor nu arată o preferință.

Dovezile — BEATcc

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresieOS: beneficiu demonstrat (analiza intermediară)NCCN categoria 2A în ghidul de vagin (categoria 1 în ghidul NCCN de col uterin)

Populație	410 paciente cu cancer de col uterin metastatic, persistent sau recurent, fără tratament sistemic pentru boala avansată, neselectate după PD-L1. Nicio pacientă cu cancer de vagin.
Comparator	Cisplatin/carboplatin + paclitaxel + bevacizumab.

PFS mediană 13,7 vs 10,4 luni (HR 0,62; IC 95% 0,49–0,78).
OS mediană, analiza intermediară: 32,1 vs 22,8 luni (HR 0,68; IC 95% 0,52–0,88).
Analiză post-hoc: beneficiu în toate subgrupurile PD-L1.

Limite:

Studiul a fost deschis (fără placebo).
Analiza finală a supraviețuirii globale nu este publicată.
Analiza după PD-L1 este post-hoc.
Datele sunt extrapolate din colul uterin.

Sursa cifrelor: NCCN Cervical Cancer 1.2027 (Discussion); ESMO Cervical cancer Clinical Practice Guideline 2026 (ESMO Open, doi:10.1016/j.esmoop.2026.108364); Oaknin A et al., Lancet 2024;403:31-43.

Ce spun celelalte ghiduri Diferit

ESMO 2026 (col uterin): la CPS ≥1, pembrolizumab + platină/paclitaxel ± bevacizumab [I, A, ESMO-MCBS 4]. La CPS <1, bevacizumab + platină/paclitaxel [I, A, ESMO-MCBS 3]. ESMO descrie BEATcc, dar nu include regimul cu atezolizumab în recomandări.
ESTRO/ESGO/SIOPe 2023 (vagin): chimioterapie combinată cu platină, ca în colul uterin [IV, A]. Ghidul nu menționează imunoterapia.

Diferența practică este la PD-L1 negativ. NCCN oferă imunoterapie (atezolizumab), iar ESMO rămâne la bevacizumab + chimioterapie.

Cum se integrează în practică

La PD-L1 negativ (CPS <1), regimul cu atezolizumab este singura opțiune preferată cu imunoterapie.
La CPS ≥1, alegerea între pembrolizumab și atezolizumab ține de disponibilitate și de toxicitate.
Testarea PD-L1 rămâne utilă. Ea decide eligibilitatea pentru regimurile cu pembrolizumab.
Opinia noastră (nu textul ghidului): după radioterapie pelvină, riscul de fistulă sub bevacizumab cere o evaluare atentă înaintea alegerii.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
cisplatin sau carboplatin + paclitaxel + atezolizumab + bevacizumab	Ghidul nu dă doze. Schema și întreținerea urmează protocolul studiului BEATcc.	tensiunea arterială și proteinuria (bevacizumab); funcția tiroidiană și hepatică (atezolizumab); hemoleucogramă înaintea fiecărui ciclu (conform prospectelor)	hipertensiune, proteinurie, sângerări, perforații și fistule (bevacizumab); efecte imune (atezolizumab); neuropatie și mielosupresie (chimioterapia)	reacții la perfuzie la cisplatin, carboplatin și paclitaxel; bevacizumab se oprește înaintea unei intervenții chirurgicale (conform prospectului)

În România Neaplicabil compensat

Nu am găsit o indicație EMA pentru atezolizumab în cancerul de col uterin sau de vagin. ESMO 2026 nu îl include în recomandări.
CNAS: formularele de atezolizumab acoperă alte localizări (plămân, sân, ficat, uroteliu).
Formularele de col uterin pentru pembrolizumab (L01XC18.10) și bevacizumab (L004C.6) nu menționează vaginul.
Alternativa compensată în cancerul de vagin: chimioterapia cu platină + paclitaxel.

Linia a doua: dostarlimab devine opțiune preferată la MSI-H/dMMR, iar nivolumab nu mai cere PD-L1 pozitiv

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom al vaginului recurent sau metastatic, după cel puțin o linie sistemică.
Dostarlimab: numai tumorile MSI-H/dMMR.
De verificat: ghidul nu spune dacă opțiunile se aplică după imunoterapie în linia 1. Opinia noastră: după un inhibitor PD-1/PD-L1, beneficiul altuia nu este demonstrat.

Ce recomanda ghidul până acum

Preferat: pembrolizumab, la:
- TMB-H;
- PD-L1 pozitiv;
- MSI-H/dMMR.
Nivolumab era „util în anumite circumstanțe”, numai la PD-L1 pozitiv.
Alte opțiuni: chimioterapie în monoterapie, tisotumab vedotin, cemiplimab, ipilimumab + nivolumab.

Ce este nou

MSI-H/dMMR: dostarlimab se adaugă la pembrolizumab ca opțiune preferată.
Nivolumab trece la „alte opțiuni recomandate”, fără condiția PD-L1.
Notă nouă: în linia a doua, ordinea opțiunilor dintr-o categorie nu arată o preferință.
Alegerea ține de pacientă, de boală, de tratamentele anterioare, de resurse și de preferința pacientei.
HER2: trastuzumab deruxtecan rămâne la IHC 3+ sau 2+. Doar denumirea biomarkerului a fost precizată (HER2/ERBB2).

Dovezile — GARNET (dostarlimab în tumorile solide dMMR)

Fază nerandomizatUn singur braț / nerandomizatCriteriu principal: răspunsul obiectivOS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A

Populație	Tumori solide dMMR avansate, tratate anterior. Ghidul nu raportează paciente cu cancer de vagin.
Comparator	fără comparator

Ghidul de vagin nu redă cifrele studiului.

Limite:

Studiul nu are braț de control.
Datele specifice pentru cancerul de vagin lipsesc.

Sursa cifrelor: André T et al., JAMA Netw Open 2023;6:e2341165 (citat de ghid).

Ce spun celelalte ghiduri Diferit

ESMO 2026 (col uterin) dă patru opțiuni după platină. Cemiplimab, fără imunoterapie anterioară, orice PD-L1 [I, A, ESMO-MCBS 5]. Tisotumab vedotin [I, B]. Trastuzumab deruxtecan la HER2 IHC 3+ [III, A]. Pembrolizumab la PD-L1 ≥1 [III, B]. ESMO nu include dostarlimab sau nivolumab.
NCCN Cervical Cancer 1.2027 adaugă și el dostarlimab la MSI-H/dMMR.

NCCN admite T-DXd și la HER2 IHC 2+. ESMO îl limitează la IHC 3+.

Cum se integrează în practică

Statusul MMR/MSI trebuie cunoscut înaintea liniei a doua.
La MSI-H/dMMR, pembrolizumabul și dostarlimabul sunt echivalente ca poziție în ghid.
Fără biomarker, nivolumabul devine o opțiune alături de cemiplimab, tisotumab vedotin și chimioterapie.

În România Neaplicabil compensat

EMA: dostarlimab este autorizat numai în cancerul endometrial.
EMA: nivolumab nu are indicație în cancerele ginecologice.
EMA: pembrolizumab la MSI-H/dMMR este autorizat numai pentru anumite localizări digestive și endometru. Vaginul nu este inclus.
CNAS: niciun formular nu acoperă aceste opțiuni în cancerul de vagin.
Alternativa compensată: chimioterapia în monoterapie (de exemplu paclitaxel).

După radioterapie, dilatatoarele vaginale cu lubrifiant pe bază de apă devin recomandare pentru majoritatea pacientelor, cu o schemă precisă

Pentru cine se aplică

Se aplică: pacientele iradiate pentru cancer de vagin (secțiunea comună a ghidurilor NCCN ginecologice).
De nu confundat: hidratantele vaginale și estrogenul local îmbunătățesc calitatea țesutului. Ele nu înlocuiesc dilatatorul în prevenirea stenozei.

Ce recomanda ghidul până acum

Dilatatoarele și hidratantele vaginale după radioterapie erau recomandate, fără schemă.
Estrogenul vaginal local putea fi luat în calcul la pacientele simptomatice.

Ce este nou

Schema din ghid:
- echipa clinică dă dilatatorul și instrucțiuni scrise: se începe cu o mărime mică, confortabilă, crescută treptat;
- start la 2–6 săptămâni după radioterapie, după acordul medicului;
- de 2–3 ori pe săptămână, câte 5–10 minute (sau de 5 ori pe săptămână, câte 3–5 minute);
- control clinic la 3–6 luni, pentru eficiență, toleranță și obstacole;
- durata se decide împreună cu pacienta, de regulă cel puțin 12 luni.
Momentul de start are o explicație: inflamația acută a trecut, dar aderențele și fibroza nu s-au format.
Hidratantele vaginale sunt recomandate pentru calitatea țesutului. Estrogenul vaginal local se dă la pacientele selectate.
Menopauza indusă de tratament: hormonoterapia se ia în calcul la pacientele potrivite.
Toate pacientele, active sexual sau nu, sunt întrebate despre simptomele genito-urinare, inclusiv uscăciunea vulvovaginală.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ESMO nu are un ghid dedicat cancerului de vagin.
ESTRO/ESGO/SIOPe 2023 (vagin): dilatația vaginală trebuie oferită, împreună cu lubrifianții vaginali și estrogenul local [IV, A]. Ghidul european nu dă o schemă.

Recomandarea este aceeași. NCCN adaugă momentul de start, frecvența și durata.

Cum se integrează în practică

Instrucțiunile scrise și primul dilatator se dau la finalul radioterapiei sau la prima vizită după ea.
La fiecare control (3–6 luni) se verifică folosirea dilatatorului și eventualele obstacole.

În România Fără cerințe de acces

Dilatatoarele vaginale nu sunt medicamente și nu au protocol CNAS.

Alte modificări: testarea moleculară în boala avansată sau recurentă se face de preferință prin panel multigenic validat. Panelul include cel puțin HER2, MSI, TMB, NTRK1/2/3 și RET. HER2 se testează prin IHC la boala avansată, fără mențiunea reflexului FISH. PD-L1 se ia în calcul la boala metastatică, recurentă sau progresivă. RMN-ul pelvin cu gel vaginal este examinarea preferată pentru extensia locală. Supravegherea: control la 6–12 luni între anii 3 și 5, apoi anual, fără condiția riscului de recidivă. Recidiva locoregională fără iradiere anterioară: radioterapie externă + chimioterapie concomitentă cu platină ± brahiterapie. În boala IVB limitată, tratamentul local al tumorii primare devine radioterapie externă ± chimioterapie concomitentă cu platină ± brahiterapie. Formele subcutanate de pembrolizumab, nivolumab și atezolizumab pot înlocui formele intravenoase. Secțiunea Discussion nu este încă actualizată cu noile regimuri.

Autoevaluare

1. O pacientă de 78 de ani, cu insuficiență renală moderată, are carcinom scuamos de vagin în stadiul III. Ce spune ghidul NCCN 1.2027?

Chimioradioterapia cu cisplatin este singura opțiune corectă
Radioterapia pelvină + brahiterapia, fără chimioterapie, este o opțiune egală
Se recomandă chimioterapie neoadjuvantă, apoi operație
Se recomandă cisplatin + pembrolizumab ca opțiune preferată

Răspunsul

Ghidul nu mai preferă chimioradioterapia în stadiile II–IVA. Dovezile pentru chimioterapia concomitentă în vagin sunt limitate, iar ghidul cere prudență la pacientele vârstnice sau cu comorbidități.

2. O pacientă cu cancer de vagin metastatic, PD-L1 CPS <1, începe linia 1. Ce regim cu imunoterapie este preferat de NCCN 1.2027?

Carboplatin/paclitaxel + pembrolizumab ± bevacizumab
Carboplatin/paclitaxel + atezolizumab + bevacizumab
Nivolumab în monoterapie
Niciunul: imunoterapia cere PD-L1 pozitiv

Răspunsul

Regimul cu atezolizumab (BEATcc) este preferat indiferent de PD-L1. Regimurile cu pembrolizumab rămân rezervate tumorilor PD-L1 pozitive.

Primar necunoscutNCCN 1.2027

Cancerul cu punct de plecare necunoscut

NCCN Occult Primary, versiunea 1.2027 din 20.10.2026 · înlocuiește 2.2026

Orice alterare acționabilă găsită la testarea multigenică justifică o terapie țintită potrivită. Aprobările agnostice au prioritate

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer cu punct de plecare necunoscut confirmat (adenocarcinom sau carcinom scuamos), recidivat, progresiv sau metastatic, cu testare moleculară făcută.
Momentul: terapiile cu aprobare agnostică rămân indicate după un tratament anterior sau în lipsa altor opțiuni satisfăcătoare. Condițiile lor de utilizare nu s-au schimbat.
Nu se aplică: tumorile cu origine identificată (limfom, melanom, sarcom, tumoră germinală, tiroidă). Acestea se tratează după ghidul localizării.
De nu confundat cu testul de țesut de origine (profilul de expresie genică). Ghidul nu îl recomandă în continuare.

Ce recomanda ghidul până acum

Terapia ghidată de biomarker era o listă închisă, la „utile în anumite circumstanțe”.
Lista cuprindea numai biomarkerii cu aprobare agnostică:
- BRAF V600E: dabrafenib + trametinib;
- dMMR/MSI-H: dostarlimab sau pembrolizumab;
- fuziuni NTRK1/2/3: entrectinib, larotrectinib sau repotrectinib;
- TMB-H (≥10 mut/Mb): pembrolizumab;
- HER2 IHC 3+: trastuzumab deruxtecan;
- fuziune RET: selpercatinib.
Testarea PD-L1 era recomandată fără precizarea scorului.

Ce este nou

Ghidul adaugă o regulă generală. Dacă testarea găsește o alterare acționabilă, se ia în considerare terapia țintită potrivită.
Alterarea acționabilă include:
- variante patogene;
- amplificări;
- fuziuni și rearanjări.
Alegerea se sprijină pe mecanismul molecular, pe raționamentul biologic și pe judecata experților.
Alterările cu aprobare agnostică au prioritate. Cele șase opțiuni de mai sus formează acum un tabel separat, pentru adenocarcinom și pentru carcinomul scuamos.
La carcinomul scuamos, selpercatinib rămâne categoria 2B.
Testarea PD-L1 se cere acum cu scorurile CPS și TPS.
Secțiunea de patologie e rescrisă ca algoritm pe morfologie. Dacă originea nu se poate stabili, algoritmul cere testare multigenică și HER2 IHC.

Unde intră terapia țintită în carcinomul confirmat

Terapiile agnostice au condiția de tratament anterior sau de lipsă a altor opțiuni satisfăcătoare.

CUPISCO: supraviețuirea fără progresie (mediane)

Cifre din secțiunea Discussion a ghidului NCCN 1.2027.

Dovezile — CUPISCO

Fază IIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresieOS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A

Populație	436 de pacienți cu cancer cu punct de plecare necunoscut non-scuamos, confirmat histologic, cu răspuns sau boală stabilă după chimioterapia de inducție.
Comparator	Continuarea chimioterapiei empirice cu platină, cel puțin încă 3 cicluri.

Brațul ghidat molecular față de chimioterapie: 6,1 vs 4,4 luni.
La pacienții cu alterare genomică: 8,1 vs 4,7 luni.
Supraviețuirea globală mediană: 14,7 vs 11,0 luni (descriptiv).
Numai 88 din 326 de pacienți din brațul ghidat molecular au primit o terapie țintită.

Limite:

studiu de fază II;
numai un sfert din brațul experimental a primit terapie țintită;
pacienții fără alterare au primit chimioterapie + atezolizumab, deci comparația amestecă două strategii.

Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion); ClinicalTrials.gov NCT03498521.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ESMO 2023 (Annals of Oncology): NGS poate fi făcut de rutină [IV, B]. Terapia țintită poate fi luată în considerare pentru alterările cu medicamente aprobate în alte tipuri de cancer. Ordinea depinde de dovezile din tumora primară presupusă. MSI, PD-L1 și TMB se determină când se ia în calcul imunoterapia [III, B].
ASCO nu are un ghid general pentru acest diagnostic. Ghidul ASCO 2020 privește numai carcinomul scuamos al ganglionilor cervicali.

NCCN ajunge acum la poziția ESMO. Diferența: ESMO ierarhizează după primarul presupus, NCCN după existența aprobării agnostice.

Cum se integrează în practică

La diagnostic se păstrează țesut pentru testare. Materialul se împarte în mai multe blocuri.
Patologul începe cu un panel IHC limitat, ales după morfologie.
Panelul multigenic se poate face pe țesut sau pe ADN tumoral circulant.
O alterare fără aprobare agnostică (de exemplu o amplificare MET) se discută în comisia de tumori moleculare.
Opinie proprie (prudentă): în afara aprobărilor agnostice, terapia țintită se face de preferat în studii clinice.

În România Parțial aplicabil

Au indicație EMA agnostică (verificat 27.10.2026):
- larotrectinib, entrectinib și repotrectinib (NTRK);
- selpercatinib (fuziune RET), adulți și copii de la 2 ani;
- trastuzumab deruxtecan (HER2 IHC 3+), autorizare condiționată, după tratament anterior.
Fără indicație EMA agnostică:
- dabrafenib + trametinib: melanom, plămân, tiroidă;
- dostarlimab: numai endometru;
- pembrolizumab MSI-H: colorectal, endometru, gastric, intestin subțire, căi biliare. Indicația TMB-H nu există în UE.
CNAS: entrectinib are formular agnostic (L01EX14), fără inhibitor Trk anterior.
Formularele selpercatinib acoperă numai plămânul și tiroida. Formularele trastuzumab deruxtecan acoperă numai sânul și stomacul.
În afara acestor cazuri, terapia țintită la acest diagnostic este pe plată proprie sau în studiu clinic.

Primarul digestiv presupus: mFOLFOX7 și mFOLFIRI, fără bolus de fluorouracil. FOLFIRINOX iese din ghid

Pentru cine se aplică

Se aplică: adenocarcinom cu punct de plecare necunoscut, cu origine digestivă presupusă (clinic, IHC sau profil molecular).
Nu se aplică: adenocarcinomul fără profil digestiv. Acolo rămân dubletele cu platină (carboplatină + paclitaxel, cisplatină + gemcitabină).
De nu confundat: mFOLFIRINOX (fără bolus) rămâne opțiune la pacienții cu ECOG 0–1.

Ce recomanda ghidul până acum

Regimurile preferate pentru primarul digestiv presupus:
- CAPEOX;
- FOLFIRI, cu bolus de fluorouracil 400 mg/m²;
- mFOLFOX6, cu bolus de fluorouracil 400 mg/m².
FOLFIRINOX și mFOLFIRINOX erau „utile în anumite circumstanțe”, numai la ECOG 0–1.
Capecitabina, fluorouracilul cu leucovorină și chimioradioterapia erau „alte recomandate”, cu nota „primar digestiv presupus”.

Ce este nou

Regimurile preferate devin CAPEOX, mFOLFIRI și mFOLFOX7.
Diferența față de regimurile vechi: bolusul de fluorouracil din ziua 1 dispare. Perfuzia continuă de 46–48 de ore rămâne.
FOLFIRINOX (irinotecan 180 mg/m², cu bolus) iese din ghid. Rămâne mFOLFIRINOX.
Regimurile digestive formează acum un tabel separat: preferate, alte recomandate și utile în anumite circumstanțe.
Capecitabina concomitentă cu radioterapia se dă luni–vineri, numai în zilele de iradiere, pe toată durata ei (5 săptămâni).

Adenocarcinomul: alegerea regimului de linia 1

Testarea DPYD înaintea fluoropirimidinelor: vezi ghidul NCCN pentru cancerul de colon.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO 2023 (Annals of Oncology): forma de tip colon se tratează ca un cancer colorectal metastatic. La tumorile MSS se dau FOLFOX sau FOLFIRI, cu bevacizumab sau anti-EGFR la RAS nemutat. ESMO nu precizează varianta fără bolus.
ASCO nu are un ghid general pentru acest diagnostic.

Ambele ghiduri folosesc regimurile colorectale la profilul digestiv. ESMO adaugă terapia biologică. NCCN nu o include în acest ghid.

Cum se integrează în practică

Panelul consideră FOLFOX echivalent cu CAPEOX în cancerul colorectal. Panelul citează și un studiu retrospectiv.
Studiul a inclus 133 de pacienți cu cancer colorectal metastatic tratați cu mFOLFOX6 cu bolus (61) sau fără bolus (72). Supraviețuirea fără progresie și supraviețuirea globală nu au diferit.
Schimbarea nu are date proprii în acest diagnostic. Regimurile digestive se aplică prin analogie cu localizările cunoscute.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
mFOLFOX7	oxaliplatină 85 mg/m² IV ziua 1; leucovorină 400 mg/m² IV ziua 1; fluorouracil 1200 mg/m²/zi perfuzie continuă 2 zile (2400 mg/m² în 46–48 h); la 2 săptămâni (dozele din ghid)	hemoleucogramă înaintea fiecărui ciclu; neurotoxicitate cumulativă; testare DPYD înainte de start	neuropatie periferică, neutropenie, mucozită, diaree	leucovorina se poate omite dacă lipsește (ghid)
mFOLFIRI	irinotecan 180 mg/m² IV ziua 1; leucovorină 400 mg/m² IV pe durata irinotecanului; fluorouracil 1200 mg/m²/zi perfuzie continuă 2 zile (2400 mg/m² în 46–48 h); la 2 săptămâni (dozele din ghid)	hemoleucogramă înaintea fiecărui ciclu; diaree tardivă; testare DPYD înainte de start	diaree, neutropenie, sindrom colinergic acut, alopecie	inductorii și inhibitorii CYP3A4 modifică expunerea la irinotecan (prudență, conform RCP)

În România Aplicabil

Oxaliplatina, irinotecanul, fluorouracilul, leucovorina și capecitabina sunt citostatice clasice, disponibile în spital.
Nu au formular CNAS specific. Schimbarea privește numai schema de administrare.

Carcinomul scuamos: FOLFOX nu mai e preferat în general. Rămâne preferat numai la originea digestivă presupusă

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom scuamos cu punct de plecare necunoscut, diseminat, candidat la tratament sistemic.
Nu se aplică: carcinomul scuamos al ganglionilor cervicali. Acesta se tratează după ghidul pentru cancerele capului și gâtului.
De nu confundat: ganglionii inghinali izolați au tratament local (limfadenectomie, radioterapie). Tratamentul sistemic e opțional.

Ce recomanda ghidul până acum

Regimuri preferate: carboplatină + paclitaxel și mFOLFOX6, fără condiție de localizare.
Capecitabina, fluorouracilul cu leucovorină și chimioradioterapia erau „alte recomandate”, pentru orice carcinom scuamos.

Ce este nou

Singurul regim preferat general rămâne carboplatină + paclitaxel.
mFOLFOX7 devine preferat numai la originea digestivă presupusă (de exemplu esofag sau canal anal).
În același grup digestiv trec, ca „alte recomandate”:
- capecitabina;
- fluorouracilul cu leucovorină;
- chimioradioterapia cu capecitabină, cu fluorouracil sau cu cisplatină + fluorouracil.
Celelalte dublete cu platină rămân „alte recomandate”. Docetaxel + cisplatină + fluorouracil rămâne numai la ECOG 0–1.

Carcinomul scuamos diseminat: regimul de linia 1

Celelalte dublete cu platină rămân alternative în ambele ramuri.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO 2023 nu dă o schemă sistemică separată pentru carcinomul scuamos diseminat. ESMO recomandă tratament local în formele limitate (ganglioni cervicali, inghinali și iliaci). La formele nefavorabile, standardul este dubletul cu platină.
ASCO 2020 tratează numai carcinomul scuamos al ganglionilor cervicali.

Dubletul cu platină și taxan e comun celor două ghiduri. Încadrarea FOLFOX la originea digestivă e specifică NCCN.

Cum se integrează în practică

Panelul justifică FOLFOX prin folosirea lui în carcinomul scuamos esofagian și gastric.
Fără argument de origine digestivă, prima alegere este carboplatină + paclitaxel.
Rezultatele p16, HPV și EBV din raportul de patologie pot orienta spre orofaringe, canal anal sau nazofaringe.

În România Aplicabil

Toate regimurile sunt citostatice clasice, disponibile în spital, fără formular CNAS specific.

Alte schimbări fără impact major de conduită. Examenul clinic inițial include acum abdomenul. La masa retroperitoneală, ganglionii inghinali și formele toracice sau peritoneale, consultul de ginecologie oncologică devine consult chirurgical de specialitate, după nevoie. CA-125 dispare din bilanțul ganglionilor inghinali. Citologia urinară dispare: rămâne cistoscopia, de luat în considerare. La axilă și la inghinal, CT-ul cuprinde torace, abdomen și pelvis. La metastazele osoase, chirurgia se indică și la compresiunea medulară, la pacienții în stare bună. Terminologia biomarkerilor și bibliografia sunt actualizate.

Autoevaluare

1. Pacient cu adenocarcinom cu primar necunoscut, CK7−/CK20+/CDX2+, ECOG 1. Ce regim preferat propune NCCN 1.2027?

FOLFIRINOX cu bolus de fluorouracil
mFOLFOX7 sau mFOLFIRI, fără bolus
Carboplatină + oral etoposid + paclitaxel
Pembrolizumab, fără testare

Răspunsul

Profilul digestiv presupus cere regimurile colorectale. Versiunea nouă elimină bolusul de fluorouracil și scoate FOLFIRINOX.

2. Panelul multigenic arată o amplificare MET, fără aprobare agnostică. Ce spune NCCN 1.2027?

Alterarea se ignoră, fiindcă nu are aprobare agnostică
Se ia în considerare o terapie țintită potrivită, după judecata experților
Se repetă testul de țesut de origine

Răspunsul

Nota nouă extinde terapia țintită la orice alterare acționabilă. Aprobările agnostice au doar prioritate.

ProstatăNCCN 1.2027

Cancerul de prostată

NCCN Prostate Cancer, versiunea 1.2027 din 12.10.2026 · înlocuiește 7.2026

Radiu-223 + enzalutamidă urcă la categoria 1 în boala rezistentă la castrare cu metastaze osoase, fără ARPI anterior

Pentru cine se aplică

Se aplică: adenocarcinom de prostată metastatic rezistent la castrare (mCRPC), cu:
- metastaze osoase;
- fără tratament anterior cu un inhibitor al căii receptorului androgenic (ARPI: abirateronă, enzalutamidă, apalutamidă, darolutamidă) pentru boala rezistentă la castrare;
- simptome absente sau ușoare.
Condiție obligatorie: denosumab sau acid zoledronic administrat concomitent.
Nu se aplică:
- metastaze viscerale;
- după un ARPI (boala a progresat sub ARPI);
- asocierea radiu-223 cu abirateronă (mai multe fracturi în ERA 223).

Ce recomanda ghidul până acum

Fără ARPI anterior: abirateronă sau enzalutamidă (categoria 1, preferate) și docetaxel (categoria 1).
Radiu-223 + enzalutamidă era deja o opțiune pentru metastazele osoase, dar în categoria 2A.
Radiu-223 singur rămâne categoria 1 pentru metastazele osoase simptomatice, fără metastaze viscerale, indiferent de tratamentul anterior.

Ce este nou

Radiu-223 + enzalutamidă devine categoria 1 la pacienții fără ARPI anterior, cu metastaze osoase.
Ghidul scrie explicit că denosumabul sau acidul zoledronic se dau concomitent. Aceeași mențiune apare și la radiu-223 singur.

PEACE-3: mediane (luni)

Cifre din secțiunea Discussion a ghidului NCCN 1.2027.

PEACE-3: combinația față de enzalutamidă singură

HR cu interval de încredere 95%; ghidul NCCN 1.2027, Discussion.

Dovezile — PEACE-3 (EORTC 1333)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresie radiologicăOS: beneficiu demonstratNCCN categoria 1

Populație	446 de pacienți cu mCRPC și metastaze osoase, cu simptome absente sau ușoare, fără ARPI anterior. Tratamentul osos preventiv a devenit obligatoriu pe parcursul studiului.
Comparator	Enzalutamidă singură.

rPFS 19,4 vs 16,4 luni (HR 0,69; IÎ 95% 0,54–0,87).
OS 42,3 vs 35,0 luni (HR 0,69; IÎ 95% 0,52–0,90), analiză intermediară planificată.
Efecte adverse grad ≥3: 65,6% vs 55,8%. Fracturi: 24,3% vs 13,4%.

Limite:

supraviețuirea globală provine dintr-o analiză intermediară
fracturile au crescut și cu tratament osos
puțini pacienți ajung azi la boala rezistentă la castrare fără ARPI anterior

Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion); Tombal B et al., Ann Oncol 2025;36:1058-1067.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Ghidul ESMO 2026 și Living Guideline v1.0 (iunie 2026) recomandă enzalutamidă + radiu-223 cu tratament osos numai la nivelul [II, C]. Radiu-223 singur cu tratament osos are [I, A], ESMO-MCBS 4.

NCCN acordă combinației categoria 1. ESMO o lasă opțională. Ambele ghiduri cer tratament osos obligatoriu.

Cum se integrează în practică

Rezultatele PEACE-3 (combinația față de enzalutamidă singură):
- supraviețuirea fără progresie radiologică: 19,4 vs 16,4 luni (HR 0,69);
- supraviețuirea globală, analiză intermediară: 42,3 vs 35,0 luni (HR 0,69).
Toxicitatea crește: efecte adverse de grad ≥3 la 65,6% vs 55,8%. Hipertensiunea arterială e cea mai frecventă.
Fracturile au fost mai frecvente cu combinația (24,3% vs 13,4%). Cu tratament osos preventiv, riscul de fractură la 1,5 ani a scăzut la 2,8%.
Practic: tratamentul osos începe înainte de primul ciclu de radiu-223. Hemoleucograma se face înainte de fiecare administrare.
Radiu-223 nu se asociază cu docetaxel sau cu alt tratament sistemic, în afară de ADT și enzalutamidă, decât cu mare prudență.

În România Neaplicabil compensat

EMA: Xofigo (radiu-223) e autorizat la mCRPC cu metastaze osoase simptomatice, fără metastaze viscerale. Indicația cere cel puțin două tratamente anterioare sau imposibilitatea altor tratamente.
Asocierea cu enzalutamidă nu figurează în indicația EMA. Asocierea cu abirateronă este contraindicată.
Nu există formular CNAS pentru radiu-223 în lista consultată.
Opțiuni compensate în același scenariu (fără ARPI anterior):
- enzalutamidă pre-chimioterapie (L02BB04.2);
- abirateronă pre-chimioterapie (L02BX03.2);
- olaparib + abirateronă (L01XX46.4) sau niraparib + abirateronă la BRCA1/2 mutat (L01XK52).

Enzalutamidă + leuprolidă devine categoria 1 în recidiva biochimică cu risc înalt

Pentru cine se aplică

Se aplică: recidivă biochimică după tratament local, cu toate criteriile:
- fără metastaze la CT, RMN sau scintigrafie osoasă;
- timp de dublare a PSA (PSADT) ≤9 luni;
- PSA ≥2 ng/mL peste nadir după RT sau ≥1 ng/mL după prostatectomie;
- pacientul nu e candidat la tratament pelvin (RT de salvare).
Nu se aplică: recidiva biochimică cu risc scăzut. Acolo monitorizarea rămâne preferată.
De nu confundat cu boala non-metastatică rezistentă la castrare (nmCRPC). În recidiva biochimică testosteronul nu este la nivel de castrare.

Ce recomanda ghidul până acum

Recidiva cu risc înalt: monitorizare, enzalutamidă ± leuprolidă, apalutamidă + ADT (categoria 2B) sau ADT.
Enzalutamida, cu sau fără leuprolidă, avea categoria 2A.

Ce este nou

Enzalutamidă + leuprolidă devine categoria 1 și apare prima pe listă.
Enzalutamida singură rămâne opțiune, în categoria 2A.
Ghidul citează publicarea din 2026 a studiului EMBARK (N Engl J Med, 2026, vol. 394, p. 563-575).

EMBARK: riscul de metastază sau deces față de leuprolidă singură

HR cu interval de încredere 95%; ghidul NCCN 1.2027, Discussion.

Dovezile — EMBARK

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără metastazeOS: nu s-a raportatNCCN categoria 1

Populație	1068 de pacienți cu recidivă biochimică cu risc înalt (criteriile de mai sus), urmăriți median 60,7 luni.
Comparator	Placebo + leuprolidă.

Metastază sau deces: HR 0,42 (IÎ 95% 0,30–0,61) pentru combinație.
Enzalutamidă singură: HR 0,63 (IÎ 95% 0,46–0,87).
Ginecomastie cu enzalutamidă singură: 45% vs 8–9%.

Limite:

Discussion nu redă cifrele de supraviețuire globală, deși citează publicarea din 2026
criteriile de risc se bazează pe imagistica convențională, nu pe PSMA-PET

Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion); Freedland SJ et al., N Engl J Med 2023;389:1453-1465; Shore ND et al., N Engl J Med 2026;394:563-575.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ESMO: Living Guideline v1.0 (februarie 2026) recomandă ADT + enzalutamidă [I, A], ESMO-MCBS 2, cu toxicitate mai mare. Criteriile sunt aceleași ca în EMBARK. Enzalutamida singură: [I, B], ESMO-MCBS 3, la pacienții care refuză ADT.

Ambele ghiduri recomandă combinația la nivelul cel mai înalt de dovezi.

Cum se integrează în practică

Riscul se stratifică înainte de orice tratament: PSA, PSADT și criteriile de mai sus.
În EMBARK, combinația a redus riscul de metastază sau deces față de leuprolidă singură (HR 0,42).
Enzalutamida singură a redus riscul mai puțin (HR 0,63). Ea a dat ginecomastie la 45% din pacienți.
La un răspuns bun al PSA se poate face tratament intermitent.

În România Parțial aplicabil

EMA: Xtandi (enzalutamidă) e autorizat în monoterapie sau cu ADT la recidiva biochimică cu risc înalt, non-metastatică, hormonosensibilă, fără indicație de RT de salvare.
Formularele CNAS pentru enzalutamidă acoperă mHSPC, nmCRPC și mCRPC. Niciunul nu acoperă recidiva biochimică hormonosensibilă.
Alternativa compensată: ADT, de exemplu relugolix (L02BX04, include recidiva după tratament local) sau agonist LHRH.

După ARPI, la BRCA1/2 mutat, inhibitorii PARP nu mai sunt preferați, iar combinațiile cu ARPI ies din ghid

Pentru cine se aplică

Se aplică: mCRPC cu mutație BRCA1/2 sau altă alterare de reparare prin recombinare omologă (HRR), după un ARPI.
Nu se aplică: pacienții fără ARPI anterior. Acolo combinațiile PARP + ARPI rămân categoria 1.

Ce recomanda ghidul până acum

După ARPI, înainte de docetaxel, la BRCA1/2 mutat: olaparib și rucaparib (categoria 1, preferate).
Tot acolo: niraparib + abirateronă și talazoparib + enzalutamidă (categoria 2B).
Alte alterări HRR: olaparib sau talazoparib + enzalutamidă (categoria 2B).

Ce este nou

Olaparib și rucaparib rămân categoria 1, dar nu mai poartă eticheta „preferat”.
Niraparib + abirateronă și talazoparib + enzalutamidă sunt scoase după ARPI.
La alte alterări HRR rămâne numai olaparib.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Living Guideline v1.0 (iunie 2026): după ARPI, la BRCA mutat, olaparib sau rucaparib sunt recomandate [I, A], ESMO-MCBS 3. ESMO prioritizează inhibitorul PARP.

Ambele ghiduri scot combinațiile PARP + ARPI după ARPI. ESMO pune inhibitorul PARP înainte. NCCN îl lasă la egalitate cu docetaxelul preferat.

Cum se integrează în practică

După ARPI, la BRCA1/2 mutat, alegerea e între docetaxel (preferat) și un inhibitor PARP singur.
Combinația PARP + ARPI se folosește la prima linie de boală rezistentă la castrare, la pacienții fără ARPI anterior.
Testarea genetică germinală și somatică (panel multigenă: HRR, MSI/dMMR, TMB) e recomandată la toți pacienții cu boală metastatică.

În România Parțial aplicabil

EMA: Lynparza (olaparib) în monoterapie e autorizat la mCRPC cu BRCA1/2 mutat, după un tratament hormonal nou.
EMA: Rubraca (rucaparib) nu are indicație în cancerul de prostată.
Formularul CNAS pentru olaparib la prostată (L01XX46.4) acoperă numai asocierea cu abirateronă, la pacienții fără abirateronă anterioară. Olaparib singur după ARPI rămâne necompensat.
Alternativa compensată după ARPI: docetaxel, apoi cabazitaxel (L01CD04).

Boala ganglionară regională (N1): ADT ± abirateronă fără tratament local nu mai e opțiune la speranța de viață >5 ani

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer de prostată orice T, N1, M0, cu speranță de viață peste 5 ani sau simptomatic.
Nu se aplică: pacienții asimptomatici cu speranță de viață ≤5 ani. Pentru ei rămân observația, RT sau ADT ± RT.

Ce recomanda ghidul până acum

RT + ADT 24 de luni + abirateronă (preferat) sau RT + ADT 24–36 de luni.
ADT ± abirateronă, fără tratament local.
Prostatectomie radicală la pacienți selectați.

Ce este nou

ADT ± abirateronă fără tratament local este scos pentru acest grup.
Prostatectomia radicală rămâne numai pentru pacienți foarte selectați. De exemplu: tineri, sănătoși, cu ganglioni în teritoriul disecției pelvine și fără fixare la peretele pelvin.
RT + ADT 24 de luni + abirateronă rămâne preferat.

Boala N1, speranță de viață >5 ani

Ghidul NCCN 1.2027 comparat cu 7.2026.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ESMO: Living Guideline v1.0 (februarie 2026): EBRT + ADT 3 ani + abirateronă 2 ani la cN1 [I, A]. ADT primar singur nu se recomandă ca tratament inițial al bolii non-metastatice [I, D].

NCCN se aliniază acum cu ESMO: fără ADT singur la pacientul N1 apt pentru tratament local.

Cum se integrează în practică

Pacientul N1 cu speranță de viață lungă primește tratament local. Varianta standard este RT pe prostată și ganglionii pelvini, cu ADT și abirateronă.
ADT singur rămâne pentru paliație sau pentru speranța de viață scurtă.

În România Parțial aplicabil

RT și ADT sunt disponibile și compensate.
Formularele CNAS pentru abirateronă acoperă numai boala metastatică (mHSPC cu risc crescut, mCRPC). Abiraterona cu RT la N1 rămâne în afara formularelor.
ESMO notează că abiraterona nu are aprobare EMA în această indicație.

Boala metastatică hormonosensibilă: tabel nou pe trei situații. La RT pe tumora primară docetaxelul iese, darolutamida intră

Pentru cine se aplică

Se aplică: mCSPC, împărțit acum în trei coloane:
- boală metacronă cu volum mic;
- boală sincronă cu volum mic;
- boală cu volum mare (sincronă sau metacronă).
Schimbarea de conduită privește boala sincronă cu volum mic tratată cu RT pe tumora primară.

Ce recomanda ghidul până acum

Volum mic sincron: ADT + RT pe tumora primară, singură sau cu abirateronă, apalutamidă, enzalutamidă sau docetaxel (categoria 2B).
Volum mic: preferate abirateronă, apalutamidă, enzalutamidă (categoria 1).

Ce este nou

RT pe tumora primară se asociază cu abirateronă, apalutamidă, darolutamidă sau enzalutamidă (categoria 2B). Docetaxelul nu mai apare ca asociere a RT.
Tripleta docetaxel + ARPI rămâne opțiune separată la volum mic sincron (categoria 2B).
La boala metacronă cu volum mic nu se recomandă triplete.
Niraparib + abirateronă la BRCA2 mutat rămâne „util în anumite circumstanțe”. La volum mic are categoria 2B, cu avertisment de toxicitate.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Living Guideline v1.0 (iunie 2026), boală de novo cu volum mic: ADT + ARPI [I, A], inclusiv darolutamidă (ESMO-MCBS 3). La acestea se adaugă RT pe tumora primară [II, A]. Tripletele la volum mic: [III, C].

Ambele ghiduri asociază RT pe primar cu un ARPI la volum mic. ESMO dă RT pe primar un nivel mai înalt decât NCCN (2B pentru asocierea cu ARPI).

Cum se integrează în practică

La boala sincronă cu volum mic, RT pe prostată se adaugă la ADT + ARPI.
Volumul bolii se definește pe CT și scintigrafie osoasă. PET-ul nu exclude pacientul de la RT pe tumora primară.
Datele cele mai solide pentru RT pe primar sunt la ≤5 metastaze osoase.

În România Parțial aplicabil

EMA: Nubeqa (darolutamidă) e autorizat în mHSPC cu ADT, cu sau fără docetaxel.
Formularul CNAS pentru darolutamidă (L02BB06) acoperă mHSPC numai în asociere cu docetaxel. Darolutamida cu ADT, fără docetaxel, nu are formular.
ARPI compensate la mHSPC:
- apalutamidă (L02BB05), cu cel puțin o metastază osoasă;
- enzalutamidă (L02BB04.4-mHSPC);
- abirateronă (L02BX03.3), numai la risc crescut.

ADT asociată RT: mai puțin obligatorie la riscul intermediar nefavorabil și minimum 12 luni la riscul înalt

Pentru cine se aplică

Se aplică: boală localizată tratată cu RT, la risc intermediar și înalt, și RT de salvare după prostatectomie.
Nu se aplică: boala N1 și boala metastatică.

Ce recomanda ghidul până acum

Risc intermediar nefavorabil + RT: ADT de scurtă durată (4–6 luni) recomandată.
Risc înalt și foarte înalt + RT externă singură: ADT de lungă durată 18–36 de luni.
Risc foarte înalt: RT + ADT 24 de luni + abirateronă pentru tot grupul.
RT de salvare: ADT discutată mai ales în funcție de riscul clinico-patologic.

Ce este nou

Risc intermediar nefavorabil + RT: ADT de scurtă durată poate fi considerată. Se preferă ADT concomitentă/adjuvantă celei neoadjuvante.
Risc intermediar favorabil: ADT nu se recomandă la majoritatea pacienților. Se poate considera când evaluarea de risc avansată arată boală agresivă.
Risc înalt și foarte înalt + RT: ADT de lungă durată 12–36 de luni.
Abiraterona se adaugă numai la pacienții selectați cu risc foarte înalt, la capătul superior (T4, T3 voluminos, PSA foarte mare).
ENZARAD: enzalutamida adăugată la RT + ADT de lungă durată nu a îmbunătățit supraviețuirea fără metastaze.
RT de salvare: ADT se personalizează după PSA dinaintea RT, preferințele pacientului și instrumentele de risc avansate.

STAMPEDE, risc foarte înalt: beneficiul absolut al tratamentului la 96 de luni

Analiză post-hoc; ghidul NCCN 1.2027, Principiile stratificării de risc.

Dovezile — POSEIDON (meta-analiză pe date individuale) și ENZARAD

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea globală (POSEIDON) și supraviețuirea fără metastaze (ENZARAD)OS: fără beneficiuNCCN categoria 2A

Populație	POSEIDON: pacienți cu RT de salvare după prostatectomie. ENZARAD: risc înalt, foarte înalt și cN1, tratați cu RT + ADT.
Comparator	POSEIDON: RT de salvare fără ADT. ENZARAD: RT + ADT fără enzalutamidă.

POSEIDON: fără beneficiu de OS al ADT la PSA <0,5 ng/mL; fără diferență ADT lungă vs scurtă.
ENZARAD: enzalutamida nu a îmbunătățit MFS și OS.

Limite:

ENZARAD e raportat numai ca rezumat de congres (ESMO 2025)
cifrele POSEIDON nu sunt redate în ghid

Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Principiile RT, Discussion); Nguyen P et al., Ann Oncol 2025;36:S1743-S1744 (ENZARAD).

Ce spun celelalte ghiduri Diferit

ESMO: Living Guideline v1.0 (februarie 2026): la risc intermediar nefavorabil cu RT, ADT de scurtă durată 4–6 luni trebuie dată [I, A]. La risc înalt, ADT de lungă durată 18–36 de luni [I, A]. RT de salvare ± ADT 6–24 luni, cu ADT la PSA >0,6 ng/mL sau factori nefavorabili.

NCCN slăbește indicația ADT la riscul intermediar nefavorabil și coboară durata minimă la 12 luni. ESMO păstrează recomandările mai ferme. Opinia noastră, prudentă: ADT de scurtă durată rămâne regula la riscul intermediar nefavorabil, cu excepții discutate.

Cum se integrează în practică

Meta-analiza POSEIDON nu a găsit beneficiu de supraviețuire prin ADT la PSA <0,5 ng/mL înainte de RT de salvare.
Tot POSEIDON: ADT de lungă durată nu a adus beneficiu suplimentar față de ADT de scurtă durată.
ADT întârzie totuși recidiva biochimică.
Clasificatorul genomic de 22 de gene ajută decizia. În STAMPEDE, la risc foarte înalt, beneficiul absolut a fost 4% la scor ≤0,80 și 27% la scor >0,80.
Doza sau tehnica RT nu înlocuiesc beneficiul ADT de lungă durată la riscul înalt.

În România Aplicabil

Agoniștii LHRH, degarelix și relugolix (L02BX04) sunt disponibili.
Clasificatorul genomic de 22 de gene nu este compensat.

Estradiolul transdermic intră ca formă de ADT asociată RT

Pentru cine se aplică

Se aplică: pacienții care primesc ADT cu RT: boală localizată, boală N1, pN1 sau factori nefavorabili după prostatectomie, recidivă după prostatectomie.
Nu se aplică: boala metastatică. În tabelele pentru mCSPC estradiolul nu apare.

Ce recomanda ghidul până acum

ADT cu RT: agonist LHRH (goserelin, leuprolidă, triptorelin) ± antiandrogen de prima generație, sau antagonist LHRH (degarelix, relugolix).

Ce este nou

Estradiolul transdermic devine o opțiune de ADT asociată RT.
La riscul foarte înalt și la N1, estradiolul transdermic se poate asocia cu abirateronă 2 ani.
Estradiolul transdermic crește densitatea minerală osoasă, spre deosebire de analogii LHRH.
Efectul advers specific: ginecomastie ușoară sau moderată și mastalgie temporară.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO: Living Guideline v1.0 (februarie 2026) nu tratează estradiolul transdermic ca formă de ADT.

NCCN este primul dintre ghidurile comparate care îl include.

Cum se integrează în practică

Estradiolul transdermic e o alternativă la pacienții cu osteoporoză sau risc de fractură.
Pacientul trebuie informat despre ginecomastie înainte de tratament.
Ghidul se bazează pe studiul PATCH (Langley RE et al., N Engl J Med, 2026, vol. 394, p. 1595-1607). Ghidul nu redă doza și nici cifrele de eficacitate.

În România Neaplicabil compensat

Nu am găsit o indicație autorizată a estradiolului transdermic în cancerul de prostată. Utilizarea ar fi off-label (de verificat).
Nu există formular CNAS. Alternativa compensată: agonist LHRH, degarelix sau relugolix.

Supravegherea activă devine mai strictă: fără ea la histologia cribriformă sau intraductală, biopsii la 2–5 ani

Pentru cine se aplică

Se aplică: cancer de prostată cu risc scăzut sau risc intermediar favorabil, cu speranță de viață peste 10 ani.
Nu se aplică: observația (watchful waiting) la speranța de viață scurtă.

Ce recomanda ghidul până acum

Risc intermediar favorabil: supravegherea activă era „preferată” pentru o parte din pacienți.
Biopsia de confirmare „poate fi folosită”. Biopsii repetate la 1–3 ani.
Schimbarea grupului de risc la biopsie „sugera puternic” progresia.

Ce este nou

Risc intermediar favorabil: supravegherea activă este „rezonabilă”, nu „preferată”.
Siguranța supravegherii active nu este stabilită la arhitectura cribriformă sau carcinomul intraductal.
Biopsia de confirmare, cu țintire RMN, trebuie făcută dacă nu s-a făcut. Instrumentele de risc avansate nu o înlocuiesc.
PSMA-PET este descurajat la riscul scăzut și la riscul intermediar favorabil.
Biopsiile repetate se fac la 2–5 ani, nu mai des de 12 luni, sau mai devreme la suspiciune clinică.
Tuşeul rectal se face nu mai des de 12 luni, dacă nu există indicație clinică.
Tratamentul este puternic recomandat la:
- grupul de grad ≥3;
- morfologie cribriformă;
- carcinom intraductal.
PSA-ul, densitatea PSA sau creșterea tumorii pe RMN nu opresc singure supravegherea. E nevoie de confirmare histologică.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Living Guideline v1.0 (februarie 2026): supraveghere activă la risc scăzut [I, A]. La risc intermediar favorabil, numai la pacienți selectați (grup de grad 2, componentă minoră Gleason 4) [II, A]. Aspectele cribriform și intraductal sunt considerate agresive [V, B] (în ghidul bolii avansate).

Ambele ghiduri limitează supravegherea la riscul intermediar favorabil. NCCN detaliază acum excluderile histologice și ritmul biopsiilor.

Cum se integrează în practică

Raportul histopatologic trebuie să menționeze explicit prezența sau absența arhitecturii cribriforme și a carcinomului intraductal.
Trecerea de la grupul de grad 1 la grupul 2 cere reevaluarea supravegherii, nu tratament automat.
Aproximativ 50% din pacienții care aleg supravegherea activă evită tratamentul 10 ani.

În România Fără cerințe de acces

Schimbare de conduită, fără medicament nou.
Biopsia țintită RMN și raportarea arhitecturii cribriforme depind de centrul de patologie.

Versiunea 1.2027 este revizia anuală. Terminologia se schimbă: „M0/M1 CSPC/CRPC” devine nmCSPC, mCSPC, nmCRPC, mCRPC, iar „nivel de castrare” devine „testosteron <50 ng/dL”. Testarea moleculară se numește acum panel multigenă (HRR, MSI/dMMR, TMB). Secțiunile de imagistică și de RT au fost rescrise. Fracționările RT au trecut în tabele. A apărut o pagină despre funcția cognitivă. Sipuleucel-T se limitează la pacienții asimptomatici, fără metastaze hepatice. Grupul PCWG4 propune termenii APMN/S și APMR. Monitorizarea după tratament curativ: PSA la 3–6 luni timp de 5 ani.

Autoevaluare

1. Un pacient cu mCRPC și metastaze osoase pauci-simptomatice, fără ARPI anterior, fără metastaze viscerale, alege radiu-223 + enzalutamidă. Ce este obligatoriu?

Asocierea abirateronei
Denosumab sau acid zoledronic administrat concomitent
Docetaxel înainte de radiu-223
PSMA-PET pozitiv

Răspunsul

În PEACE-3 tratamentul osos a devenit obligatoriu, iar fracturile au scăzut mult cu el. NCCN 1.2027 îl cere explicit. Radiu-223 cu abirateronă crește fracturile (ERA 223).

2. Un pacient cu recidivă biochimică după prostatectomie și RT de salvare are PSA 1,8 ng/mL, PSADT 6 luni și imagistică convențională negativă. Ce opțiune are categoria 1 în NCCN 1.2027?

Monitorizare
Enzalutamidă + leuprolidă
Apalutamidă + ADT
ADT singur

Răspunsul

Pacientul îndeplinește criteriile EMBARK. Enzalutamida + leuprolida a devenit categoria 1. Apalutamida + ADT are categoria 2B.

3. Pacient de 62 de ani, risc intermediar favorabil, biopsie cu arhitectură cribriformă. Ce spune NCCN 1.2027 despre supravegherea activă?

Este preferată
Siguranța ei nu este stabilită, iar tratamentul este puternic recomandat
Este rezonabilă dacă PSMA-PET e negativ

Răspunsul

Noua versiune exclude practic histologia cribriformă și intraductală de la supraveghere. PSMA-PET este descurajat în acest grup.

TimusNCCN 1.2027

Timoamele și carcinoamele timice

NCCN Thymomas and Thymic Carcinomas, versiunea 1.2027 din 14.10.2026 · înlocuiește 2.2026

Lenvatinib + pembrolizumab devine opțiune după chimioterapia cu platină în carcinomul timic

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom timic avansat, metastatic sau recidivat, în progresie după cel puțin o linie de chimioterapie cu platină.
Nu se aplică:
- prima linie (ghidul păstrează chimioterapia combinată);
- tratamentul neoadjuvant (imunoterapia nu se recomandă înainte de operație);
- pacienții cu boală autoimună (excluși din studiu).
De nu confundat: ghidul trece combinația numai la carcinomul timic. La timomul de tip B3 combinația nu apare în lista de regimuri, deși studiul a inclus și astfel de pacienți.

Ce recomanda ghidul până acum

Opțiunile preferate în liniile ulterioare:
- capecitabină/gemcitabină;
- lenvatinib în monoterapie;
- pembrolizumab în monoterapie;
- sunitinib.
Alte opțiuni: axitinib + avelumab, everolimus, 5-fluorouracil/leucovorin, paclitaxel, pemetrexed.
Utile în anumite circumstanțe: etopozid și ifosfamidă în monoterapie.

Ce este nou

Lenvatinib + pembrolizumab intră la opțiunile „utile în anumite circumstanțe”, categoria 2A.
Ghidul repetă avertismentul pentru lenvatinib: efectele adverse sunt frecvente, iar reducerile de doză sunt des necesare.
Ghidul repetă și riscul imun: în carcinomul timic evenimentele imune (de exemplu miocardita) apar mai des decât în alte cancere.

Unde intră combinația în secvența terapeutică

Lista pentru carcinomul timic din NCCN 1.2027; ordinea din listă nu este o ordine a liniilor.

De la studiu la ghid

Dovezile — PECATI

Fază IIUn singur braț / nerandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresie la 5 luniOS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A, utilă în anumite circumstanțe

Populație	43 de pacienți cu boală metastatică după cel puțin o linie cu platină: 36 cu carcinom timic și 7 cu timom B3. ECOG 0–1, fără boală autoimună.
Comparator	Fără grup de control (studiu cu un singur braț).

Fără progresie la 5 luni: 88,4% (IÎ 90% 79,8–96,7); ținta studiului ≥68,6%; urmărire mediană 10,6 luni.
Efecte adverse legate de tratament de grad ≥3: 37%; efecte adverse grave: 40%.
Efecte imune de grad ≥3: 14% (hepatită 5%; colită, pneumonită, disfuncție cardiacă, miocardită, encefalită câte 2%); fără decese legate de tratament.
Cele mai frecvente: hipotiroidism 63%, oboseală 58%.

Limite:

studiu mic, fără grup de control;
urmărire scurtă, fără supraviețuire globală;
număr mic de pacienți cu timom B3 (7).

Sursa cifrelor: Remon J et al., Lancet Oncology 2025;26:1215-1226, DOI 10.1016/S1470-2045(25)00300-6 (rezumatul publicat); încadrarea — NCCN 1.2027.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO: Ghidul ESMO pentru tumorile epiteliale timice este din 2015 (Annals of Oncology, 2015, volumul 26, suplimentul 5). Nu tratează imunoterapia și nici lenvatinib. Pentru a doua linie în carcinomul timic recomandă sunitinib [III, A].
ASCO nu are ghid pentru tumorile timice.

Ghidul ESMO este anterior datelor despre imunoterapie în tumorile timice.

Cum se integrează în practică

Combinația se potrivește pacienților în formă bună (ECOG 0–1), fără boală autoimună, după chimioterapia cu platină.
Datele vin dintr-un singur studiu de fază 2, fără grup de control. Nu există încă o comparație cu lenvatinib sau pembrolizumab în monoterapie.
În PECATI, 88,4% dintre pacienți nu progresaseră la 5 luni.
Înaintea tratamentului se verifică:
- anticorpii anti-receptor de acetilcolină și semnele de miastenie (sindroamele paraneoplazice timice cresc riscul imun);
- troponina, ECG-ul și funcția tiroidiană (miocardită, hipotiroidism);
- tensiunea arterială și proteinuria (lenvatinib).
Opinia noastră (nu textul ghidului): la primul semn de miocardită, tratamentul se oprește și pacientul ajunge la cardiolog în aceeași zi.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
lenvatinib + pembrolizumab	lenvatinib 20 mg oral o dată pe zi + pembrolizumab 200 mg iv în ziua 1, la 3 săptămâni, până la 35 de cicluri (doza din studiul PECATI; ghidul nu dă doza)	tensiune arterială, proteinurie, TSH, transaminaze, troponină și ECG la început și periodic (prudent, după toxicitățile raportate)	hipotiroidism, oboseală, hipertensiune; efecte imune (hepatită, colită, pneumonită, miocardită, encefalită)	reducerile de doză privesc lenvatinibul; efectele imune se tratează după ghidul NCCN pentru toxicitatea imunoterapiei

În România Neaplicabil compensat

EMA: nici lenvatinib (Lenvima, Kisplyx), nici pembrolizumab (Keytruda) nu au indicație în tumorile timice. Combinația este off-label.
CNAS: nu există formular specific pentru tumorile timice. Formularele pembrolizumab acoperă alte cancere.
Nu există un protocol CNAS dedicat carcinomului timic. Rămân chimioterapiile clasice:
- carboplatină/paclitaxel;
- capecitabină/gemcitabină;
- pemetrexed.

Cisplatină/etopozid/ifosfamidă iese din prima linie, la timom și la carcinomul timic

Pentru cine se aplică

Se aplică: timom și carcinom timic avansat, nerezecabil sau recidivat, la alegerea chimioterapiei de primă linie.
Se aplică și: chimioradioterapia concomitentă, inclusiv cea postoperatorie (rezecție R1 sau R2).

Ce recomanda ghidul până acum

Cisplatină/etopozid/ifosfamidă (VIP) era printre „alte opțiuni recomandate” în prima linie, la ambele tipuri de tumori.
Nota pentru chimioradioterapie spunea că carboplatină/paclitaxel și cisplatină/etopozid se folosesc cu radioterapia „definitivă”.

Ce este nou

VIP nu mai apare în lista de regimuri de primă linie.
Regimurile de primă linie rămase:
- timom: CAP (preferat), apoi carboplatină/paclitaxel, CAP/prednison, ADOC, cisplatină/etopozid;
- carcinom timic: carboplatină/paclitaxel ± ramucirumab (preferate), apoi CAP, CAP/prednison, ADOC, cisplatină/etopozid, carboplatină/paclitaxel + atezolizumab.
Chimioradioterapia concomitentă folosește numai regimurile de primă linie: carboplatină/paclitaxel sau cisplatină/etopozid.
Cuvântul „definitivă” a dispărut din notă. Regula privește deci și radioterapia postoperatorie.

Ce spun celelalte ghiduri Diferit

ESMO: Ghidul ESMO pentru tumorile epiteliale timice este din 2015 (Annals of Oncology, 2015, volumul 26, suplimentul 5). Tabelul lui de regimuri pentru boala avansată include VIP. Pentru chimioradioterapia concomitentă recomandă platină + etopozid cu 60 Gy [III, B].
ASCO nu are ghid pentru tumorile timice.

NCCN scoate VIP. ESMO 2015 îl menționează încă printre regimuri. Ambele ghiduri folosesc platină + etopozid în chimioradioterapie.

Cum se integrează în practică

Pacienții aflați în tratament cu VIP pot fi reevaluați pentru un regim din lista actuală. Ghidul nu spune nimic despre întreruperea unui tratament în curs.
După rezecția R1 a unui carcinom timic, chimioterapia asociată radioterapiei se alege dintre carboplatină/paclitaxel și cisplatină/etopozid.
Ifosfamida în monoterapie rămâne opțiune în liniile ulterioare.

În România Fără cerințe de acces

Schimbarea scoate un regim. Toate regimurile rămase folosesc citostatice clasice, disponibile în spital.

Imunoterapia anti-PD-1/PD-L1 la timom: „nu se recomandă de rutină”, în loc de „nu se recomandă”

Pentru cine se aplică

Se aplică: timom avansat sau recidivat, mai ales timomul de tip B3, după chimioterapie.
Nu se aplică: tratamentul neoadjuvant. Acolo imunoterapia rămâne nerecomandată, la orice tumoră timică.

Ce recomanda ghidul până acum

Ghidul spunea că imunoterapia anti-PD-1/PD-L1 nu se recomandă la pacienții cu timom.
La carcinomul timic ghidul semnala deja riscul mai mare de evenimente imune (de exemplu miocardita).

Ce este nou

Imunoterapia anti-PD-1/PD-L1 nu se recomandă de rutină la timom.
Ghidul adaugă că pacienți cu timom de tip B3 au fost incluși în unele studii cu inhibitori PD-1/PD-L1.
Nicio schemă cu imunoterapie nu apare totuși în lista de regimuri pentru timom.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO: Ghidul ESMO pentru tumorile epiteliale timice este din 2015 (Annals of Oncology, 2015, volumul 26, suplimentul 5). Nu tratează imunoterapia.
ASCO nu are ghid pentru tumorile timice.

Schimbarea NCCN este o nuanță de formulare, fără un regim nou pentru timom.

Cum se integrează în practică

La timomul B3 refractar, imunoterapia devine o discuție de comisie, nu o interdicție.
Opinia noastră (nu textul ghidului): decizia cere o histologie B3 confirmată și monitorizare cardiacă. Miastenia activă și alte boli autoimune o contraindică practic.
Timomul se asociază des cu boli autoimune. De aceea riscul de toxicitate imună severă rămâne mare.

În România Neaplicabil compensat

Niciun inhibitor PD-1/PD-L1 nu are indicație EMA sau formular CNAS în tumorile timice. Folosirea lor este off-label.

Secțiune nouă de anatomie patologică: stadializare TNM ediția 9, cu datele Masaoka-Koga păstrate în stadiul I

Pentru cine se aplică

Se aplică: orice tumoră epitelială timică biopsiată sau operată (timectomie).

Ce recomanda ghidul până acum

Ghidul nu avea o secțiune de anatomie patologică.
Decizia de radioterapie postoperatorie depindea deja de invazia capsulei și de stadiul Masaoka-Koga (I față de II–IV).

Ce este nou

Stadializarea patologică recomandată este TNM, ediția a 9-a. Stadiul Masaoka-Koga se poate adăuga, dar nu înlocuiește TNM.
La tumorile TNM stadiul I, raportul trebuie să conțină datele pentru stadiul Masaoka-Koga. Raportul poate da direct stadiul sau datele histologice (invazia capsulei).
Piesa de timectomie se tratează astfel:
- cântărită înaintea fixării;
- orientată, cu marginile identificate împreună cu chirurgul;
- cu marginile tușate;
- cu pereții chistici eșantionați complet.
Ganglionii limfatici se recoltează din piesa de timectomie. La tumorile avansate se poate face o stadializare ganglionară extinsă (ITMIG).
Imunohistochimia ajută, dar nu este obligatorie: citokeratine (AE1/AE3, CK19), TdT pentru fondul limfocitar.
Testarea moleculară nu este necesară de obicei. Excepțiile:
- mutația GTF2I p.L424H, în cazurile rare greu de clasificat;
- fuziunea NUTM1 (carcinom NUT) sau MAML2 (carcinom mucoepidermoid), în tumorile slab diferențiate.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Ghidul ESMO pentru tumorile epiteliale timice este din 2015 (Annals of Oncology, 2015, volumul 26, suplimentul 5). Atunci considera Masaoka-Koga standardul în practică, până la adoptarea TNM de AJCC și UICC [III, A]. Recomanda clasificarea OMS și imunohistochimia (citokeratine, p63, TdT, CD117, CD5).
ASCO nu are ghid pentru tumorile timice.

NCCN trece la TNM ediția 9 și păstrează Masaoka-Koga numai ca informație suplimentară. ESMO 2015 este anterior adoptării TNM.

Cum se integrează în practică

TNM stadiul I cuprinde și tumorile cu invazie capsulară. Fără datele Masaoka-Koga nu se poate decide radioterapia postoperatorie.
Buletinul histopatologic se verifică pentru: tipul OMS, TNM ediția 9, invazia capsulei, marginile (R0/R1/R2) și ganglionii.
Dacă buletinul nu conține invazia capsulei, se cere completarea lui înaintea comisiei.

În România Fără cerințe de acces

Schimbarea privește raportul anatomopatologic. Nu cere medicamente sau formulare CNAS.

Secțiunea Discussion a rămas neactualizată. Ea menționează încă regimul cisplatină/etopozid/ifosfamidă și nu prezintă studiul PECATI. La radioterapie, ghidul adaugă că politica ASTRO include tumorile timice printre indicațiile frecvente ale protonoterapiei. Recomandarea de protonoterapie nu se schimbă. Restul modificărilor sunt de formulare și de numerotare a secțiunilor.

Autoevaluare

1. Un pacient de 55 de ani, ECOG 1, are carcinom timic metastatic în progresie după carboplatină/paclitaxel. Nu are boli autoimune. Ce opțiune adaugă NCCN 1.2027?

Cisplatină/etopozid/ifosfamidă
Lenvatinib + pembrolizumab
Pembrolizumab neoadjuvant
Octreotid cu prednison

Răspunsul

NCCN 1.2027 adaugă lenvatinib + pembrolizumab după chimioterapia cu platină, pe baza studiului PECATI. VIP a ieșit din ghid, iar imunoterapia nu se recomandă neoadjuvant.

2. Un timom operat R0 are TNM stadiul I. Buletinul nu menționează invazia capsulei. Ce cere NCCN 1.2027?

Nimic în plus, TNM stadiul I nu cere radioterapie
Datele pentru stadiul Masaoka-Koga în raport
Testarea GTF2I la toți pacienții
Radioterapie postoperatorie la toți pacienții

Răspunsul

TNM stadiul I include și tumori cu invazie capsulară. Decizia de radioterapie postoperatorie depinde de invazia capsulei (Masaoka-Koga I față de II–IV).

AYANCCN 2.2027

Oncologia adolescenților și adulților tineri (AYA)

NCCN Adolescent and Young Adult (AYA) Oncology, versiunea 2.2027 din 13.10.2026 · înlocuiește 1.2027

Criopreservarea țesutului ovarian nu mai e numită investigațională: se discută ca opțiune sau se face trimitere

Pentru cine se aplică

Se aplică: paciente între 15 și 39 de ani cu cancer și risc mare de infertilitate după tratament. Tratamentul nu se poate amâna pentru stimulare ovariană.
Nu se aplică: pacientele care pot amâna tratamentul circa 2 săptămâni. La ele rămâne prima opțiune criopreservarea de ovocite sau embrioni.
Nu se aplică nici în situațiile pe care ghidul le exclude deja:
- purtătoarele de mutații BRCA (risc crescut de cancer ovarian);
- cancerele cu risc de reintroducere a celulelor maligne prin grefare.

Ce recomanda ghidul până acum

Algoritmul cerea deja: pacienta care nu poate amâna tratamentul și are risc mare de infertilitate primește discuția sau trimiterea pentru criopreservarea țesutului ovarian.
Discussion spunea însă că metoda „e încă considerată investigațională în unele instituții”. Metoda se discuta numai „dacă e disponibilă”.

Ce este nou

Discussion nu mai numește metoda investigațională. Textul spune acum că metoda nu există în toate centrele.
Dacă centrul nu o oferă, pacienta se trimite într-un centru care o face. Discussion se aliniază astfel la algoritm, care nu s-a schimbat.
Tot aici, ghidul adaugă coordonarea procedurilor de prezervare a fertilității, ori de câte ori e posibil.

Prezervarea fertilității la pacienta AYA, înaintea tratamentului

Metodele se pot combina. Agoniștii GnRH nu înlocuiesc metodele de criopreservare.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ESMO: Ghidul ESMO de prezervare a fertilității (2020) prezintă criopreservarea țesutului ovarian ca alternativă înaintea tratamentului gonadotoxic. Indicația principală: timp prea scurt pentru stimulare ovariană. Vârsta recomandată este de obicei până la 36 de ani. ESMO preferă modelul cu laborator central și chirurgie locală.
ASCO: Ghidul ASCO de prezervare a fertilității (2025) o numește metodă stabilită, care poate fi oferită pacientelor cu cancer. Metoda nu cere stimulare ovariană și nu întârzie tratamentul.

NCCN ajunge acum la formularea ASCO și ESMO. Toate trei cer evaluarea riscului de reintroducere a celulelor maligne înaintea grefării.

Cum se integrează în practică

Riscul pentru fertilitate se discută la diagnostic, înaintea primului ciclu.
Dacă tratamentul nu se poate amâna, criopreservarea țesutului ovarian se propune explicit. Lipsa ei în centru nu mai e un motiv de renunțare.
Trimiterea către un centru de medicina reproducerii se face în aceeași săptămână. Procedura (laparoscopie) se coordonează cu alte proceduri programate, de exemplu montarea portului.
Opinia noastră, prudent: în România metoda e disponibilă în puține centre. Merită o listă de centre de trimitere, verificată înainte.

În România Fără cerințe de acces

Procedura nu e un medicament. Nu are autorizare EMA și nu are formular specific CNAS.
Nu am verificat centrele din România care fac criopreservarea țesutului ovarian, nici finanțarea ei.
Criopreservarea de ovocite sau embrioni rămâne alternativa când tratamentul se poate amâna.

Versiunea 2.2027 actualizează numai Discussion. Algoritmul și tabelele sunt identice cu versiunea 1.2027. Celelalte schimbări din Discussion nu modifică conduita. Pacientul AYA se operează, când e posibil, într-un centru cu resurse pediatrice și pentru adulți. Echipele pediatrice și pentru adulți lucrează împreună, mai ales la tumorile solide ale adulților, de exemplu colorectale. Ghidul a scos fraza despre prognosticul mai prost al sarcomului Ewing după 18 ani. Ghidul a scos și fraza despre riscul de cancer secundar după chimioterapie, față de tratamentul combinat. Restul sunt corecturi de formulare și renumerotarea referințelor.

Autoevaluare

1. O pacientă de 24 de ani cu limfom Hodgkin trebuie să înceapă chimioterapia în 3 zile. Centrul nu face criopreservarea țesutului ovarian. Ce recomandă NCCN 2.2027?

Se renunță la prezervarea fertilității, metoda fiind investigațională
Se discută metoda și se face trimiterea către un centru care o face
Se amână chimioterapia 2 săptămâni pentru stimulare ovariană
Numai agonist GnRH în timpul chimioterapiei

Răspunsul

Ghidul nu mai numește metoda investigațională. Dacă centrul nu o face, pacienta se trimite. Agonistul GnRH nu înlocuiește criopreservarea.

SNC pediatricNCCN 2.2026

Tumorile sistemului nervos central la copii

NCCN Pediatric Central Nervous System Cancers, versiunea 2.2026 din 12.10.2026 · înlocuiește 1.2026

Meduloblastomul de la 3 ani în sus: medicul poate alege și o strategie fără radioterapie

Pentru cine se aplică

Se aplică: meduloblastom la copii și adolescenți între 3 și 21 de ani, la decizia tratamentului adjuvant după rezecție.
Nu se aplică: copiii sub 3 ani. Ghidul nu îi acoperă. Iradierea craniospinală nu este recomandată la ei.
De nu confundat: algoritmul ghidului rămâne scris pentru tratamentul cu radioterapie. Ghidul nu descrie o schemă fără radioterapie.

Ce recomanda ghidul până acum

Versiunea 1.2026 a introdus fraza despre strategiile fără radioterapie. Textul avea o eroare de vârstă.
Cele două locuri din ghid spuneau lucruri diferite:
- introducerea: strategie fără radioterapie la copiii sub 3 ani;
- nota din algoritm: strategie fără radioterapie la copiii peste 3 ani, deci fără copiii de exact 3 ani.
Tratamentul adjuvant din algoritm include radioterapie la toate grupele de risc:
- risc mic și risc mediu: iradiere craniospinală 23,4 Gy + supradozaj pe patul tumoral până la 54 Gy + chimioterapie;
- risc înalt: iradiere craniospinală 36 Gy + supradozaj până la 54–55,8 Gy + chimioterapie.

Ce este nou

Ambele locuri spun acum același lucru. Iradierea craniospinală nu este recomandată sub 3 ani.
La copiii de 3 ani și peste, medicul curant poate folosi o strategie fără radioterapie.
Ghidul nu precizează criteriile de selecție și nici regimul. Recomandarea rămâne la latitudinea medicului.

Unde intră precizarea în tratamentul adjuvant

Ghidul nu dă criterii pentru alegerea strategiei fără radioterapie.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO nu are un ghid pentru meduloblastomul copilului. Ghidul ESMO pentru gliomul de grad înalt (2019) nu tratează meduloblastomul.
ASCO nu are un ghid pe acest subiect.
Alte ghiduri: Ghidul NCCN pentru tumorile SNC ale adultului (3.2026) tratează meduloblastomul adultului cu iradiere craniospinală, în doză standard sau redusă, plus chimioterapie.

Precizarea privește numai copiii. Nu există un ghid ESMO sau ASCO cu care să fie comparată.

Cum se integrează în practică

Schimbarea corectează textul versiunii 1.2026. Recomandarea de bază nu se schimbă.
Standardul la meduloblastom de la 3 ani în sus rămâne iradierea craniospinală + chimioterapia, cu doza ajustată la grupul de risc.
Opinia noastră, nu textul ghidului: o strategie fără radioterapie la peste 3 ani se discută numai în echipa multidisciplinară pediatrică. Includerea într-un studiu clinic rămâne de preferat.
Familia trebuie informată că ghidul nu oferă date sau un regim pentru această alegere.

În România Fără cerințe de acces

Noutatea nu privește un medicament. Nu este nevoie de autorizare EMA sau de protocol CNAS.
Nu există formular CNAS specific pentru meduloblastom.

Versiunea 2.2026 aduce numai corectura vârstei pentru strategia fără radioterapie la meduloblastom. Paginile de actualizări repetă și modificările versiunii 1.2026 (de exemplu mutația H3 G34 la gliomul de grad înalt, constrângerile de doză pe trunchiul cerebral). Acestea nu sunt noi.

Autoevaluare

1. Un copil de 4 ani are meduloblastom operat complet, fără metastaze. Ce spune ghidul NCCN 2.2026 despre o strategie fără radioterapie?

Este interzisă peste 3 ani
Medicul curant o poate alege, dar standardul rămâne iradierea craniospinală + chimioterapia
Este tratamentul preferat de la 3 ani în sus
Se aplică numai sub 3 ani

Răspunsul

Versiunea 2.2026 corectează vârsta la 3 ani și peste. Alegerea rămâne la latitudinea medicului. Algoritmul ghidului rămâne construit pe tratamentul cu radioterapie.

Întrebări deschise1 rezolvate

Întrebări deschise

Reverificate la fiecare rulare a rutinei; răspunsul apare în săptămâna în care a fost găsit.

Răspunsuri găsite săptămâna aceasta

ESMO Cancerul gastric și esofagian 2026

A apărut PDF-ul oficial sau versiunea finală cu algoritmi a ghidului ESMO esogastric 2026?

Parțial. PDF-ul oficial a apărut ca versiune „Journal Pre-proof”, cu algoritmii de tratament.

PDF-ul are cinci figuri-algoritm:

boala locală și locoregională (carcinom scuamos esofagian și adenocarcinom esogastric);
carcinomul scuamos esofagian avansat;
prima linie în adenocarcinomul avansat;
linia a doua în adenocarcinomul avansat;
linia a treia și liniile următoare.

Versiunea finală, editată, nu este încă publicată în Annals of Oncology.

Sursa:

Al-Batran S-E și colab., Gastric and oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline, Annals of Oncology 2026 (Journal Pre-proof), DOI 10.1016/j.annonc.2026.09.015

Încă deschise (96)

NCCN Cancerul de sân 8.2026 · din 12.10.2026

În UE, imlunestrant primește extinderea de indicație pentru asocierea cu abemaciclib (ESR1 mutat)?

Se verifică în:

EPAR Inluriyo (EMA), secțiunea indicații
ordinea de zi și opiniile CHMP lunare

NCCN Cancerul de sân 8.2026 · din 12.10.2026

Apare un protocol CNAS sau un formular specific pentru imlunestrant, elacestrant sau capivasertib?

Se verifică în:

Colecția SNOMR „Protocoale CNAS”, la fiecare sincronizare: DCI-urile în lista formularelor.

NCCN Cancerul renal 2.2027 · din 12.10.2026

Are lenvatinib protocol CNAS în carcinomul renal (formularul nu apare în colecția SNOMR)?

Se verifică în:

colecția SNOMR „Protocoale CNAS”, după următoarea sincronizare
lista publicată a protocoalelor CNAS

NCCN Screeningul cancerului pulmonar 1.2027 · din 05.10.2026

Programul național de screening pulmonar cu CT cu doză mică (Institutul „Marius Nasta”) invită deja pacienți? Care sunt centrele și cum se trimite un pacient?

Se verifică în:

ms.ro
marius-nasta.ro
comunicatele proiectului

NCCN Screeningul cancerului pulmonar 1.2027 · din 05.10.2026

NCCN actualizează secțiunea Discussion cu încadrarea criteriului de durată la categoria 2A și cu argumentele panelului?

Se verifică în:

pagina criteriilor de risc, la fiecare versiune nouă
paragraful din Discussion despre durata fumatului, la fiecare versiune nouă

Metodologia programului național de screening pulmonar (România) · din 05.10.2026

Programul național va adopta criteriul de ≥20 de ani de fumat sau va renunța la limita de 15 ani de la renunțare?

Se verifică în:

pagina proiectului (Institutul „Marius Nasta”)
comunicatele Ministerului Sănătății

ACR Lung-RADS (după v2022) · din 05.10.2026

O versiune nouă Lung-RADS ridică pragul componentei solide noi sau în creștere de la 4 la 6 mm, în acord cu NCCN?

Se verifică în:

Pagina Lung-RADS a American College of Radiology.

ESMO NSCLC precoce și local avansat 2025 · din 05.10.2026

ESMO aliniază criteriile de screening la vârsta de 50 de ani / 20 de pachete-an sau adaugă durata fumatului?

Se verifică în:

ghidurile ESMO despre cancerul pulmonar
paginile ESMO Guidelines

Studiul TALENT (nefumătoare est-asiatice) · din 05.10.2026

Există date de mortalitate care să justifice screeningul la nefumătoarele est-asiatice?

Se verifică în:

publicațiile ulterioare ale studiului TALENT
versiunile următoare ale ghidurilor NCCN și ESMO

ESMO Cancer-related fatigue 2020 · din 05.10.2026

ESMO a publicat după 2020 o actualizare a ghidului de fatigabilitate (de exemplu, o poziție nouă despre metilfenidat sau doza lui de pornire)?

Se verifică în:

esmo.org/guidelines, secțiunea Supportive and Palliative Care
ghidurile ESMO despre fatigabilitate

NCCN Fatigabilitatea asociată cancerului 1.2027 · din 05.10.2026

Metilfenidatul cu eliberare imediată (comprimate de 5 sau 10 mg) este autorizat și comercializat în România, pentru doza de pornire 2,5–5 mg?

Se verifică în:

Nomenclatorul medicamentelor ANMDMR
CANAMED

NCCN Fatigabilitatea asociată cancerului 1.2027 · din 05.10.2026

Metilfenidatul este compensat în România, în ce indicație și cu ce regim de prescriere pentru psihotrope? Se poate prescrie off-label pentru fatigabilitate?

Se verifică în:

lista medicamentelor compensate CNAS
regimul legal al substanțelor psihotrope (Legea 339/2005 și normele de aplicare)

NCCN Fatigabilitatea asociată cancerului 1.2027 · din 05.10.2026

Secțiunea Discussion (ultima actualizare: aprilie 2026) va justifica doza de pornire 2,5–5 mg și relaxarea condiției la sfârșitul vieții? Cu ce date?

Se verifică în:

Secțiunea Discussion a următoarei versiuni NCCN Cancer-Related Fatigue.

NCCN Sarcoamele osoase la copii 1.2027 · din 05.10.2026

Când apare secțiunea Discussion (acum „în lucru”)? Ce cifre de eficacitate dă pentru VDC/IE și pentru schemele de salvare?

Se verifică în:

Pagina NCCN a ghidului (versiunea și data actualizării), cu verificare săptămânală.

NCCN Sarcoamele osoase la copii 1.2027 · din 05.10.2026

Când adaugă NCCN capitolul de osteosarcom (și alte tumori osoase pediatrice)?

Se verifică în:

lista NCCN a ghidurilor actualizate
paginile „Updates” ale versiunii următoare

NCCN Sarcoamele osoase la copii 1.2027 · din 05.10.2026

Ce doze exacte ale VDC/IE (protocolul AEWS0031) folosesc centrele pediatrice din România? Sunt aceleași doze la adulții tineri?

Se verifică în:

protocolul publicat al studiului (J Clin Oncol 2012)
protocoalele centrelor de oncologie pediatrică

ESMO–EURACAN–GENTURIS Bone sarcomas 2021 · din 05.10.2026

ESMO a publicat o actualizare cu rezultatele finale rEECur (ifosfamidă în doză mare, carboplatin + etoposid) și cu poziția irinotecan + temozolomidă?

Se verifică în:

pagina de ghiduri ESMO (sarcoame)
Annals of Oncology

NCCN Sarcoamele osoase la copii 1.2027 · din 05.10.2026

Vreuna dintre terapiile țintite de salvare (cabozantinib, regorafenib) primește indicație EMA sau protocol CNAS în sarcomul Ewing?

Se verifică în:

EPAR-urile EMA, cu verificare lunară
lista formularelor CNAS, cu verificare lunară

NCCN Reducerea riscului de cancer mamar 1.2027 · din 12.10.2026

Secțiunea Discussion urmează algoritmul (evaluare ginecologică inițială numai la sângerare sau atipie endometrială în antecedente) sau păstrează recomandarea pentru toate femeile cu uter intact?

Se verifică în:

Secțiunea Discussion, capitolul despre monitorizarea sub tamoxifen, la fiecare versiune nouă.

NCCN Reducerea riscului de cancer mamar 1.2027 · din 12.10.2026

Algoritmul afirmă un risc absolut mai mic la THM începută sub 60 de ani sau în primii 10 ani. După datele din Discussion, inițierea aproape de menopauză s-ar asocia cu risc mai mare (posibil prin durata mai lungă). Cum împacă panelul cele două afirmații?

Se verifică în:

Secțiunea Discussion, paragraful despre momentul inițierii THM, la versiunile următoare.

NCCN Reducerea riscului de cancer mamar 1.2027 · din 12.10.2026

Apar date randomizate despre riscul mamar al preparatelor moderne (estrogen transdermic, progesteron micronizat)? Le preia ghidul?

Se verifică în:

PubMed (THM transdermică și risc mamar)
secțiunea Discussion NCCN, la fiecare versiune

ESMO Hereditary breast-ovarian 2022 · din 12.10.2026

ESMO publică o actualizare sau un ghid pentru femeile cu risc crescut fără variantă germinală (THM, contracepție, medicație de reducere a riscului)?

Se verifică în:

esmo.org/guidelines, secțiunea breast cancer / hereditary syndromes.

ASCO / USPSTF · din 12.10.2026

Ghidul ASCO de medicație pentru reducerea riscului și recomandarea USPSTF concordă cu noua regulă privind evaluarea ginecologică inițială? Ambele documente lipsesc din colecția de ghiduri analizată.

Se verifică în:

Textul integral al ghidului ASCO și al recomandării USPSTF, comparat cu noua regulă.

NCCN Cancerul renal 2.2027 · din 12.10.2026

MSD a depus în UE cererea de extindere a indicației Welireg pentru asocierea cu lenvatinib? Există aviz CHMP?

Se verifică în:

pagina EPAR Welireg
„CHMP meeting highlights” lunare (ema.europa.eu)

NCCN Cancerul renal 2.2027 · din 12.10.2026

Versiunea următoare a ESMO Living Guideline RCC include combinația belzutifan + lenvatinib? Cu ce scor ESMO-MCBS?

Se verifică în:

pagina ESMO Living Guideline Renal Cell Carcinoma
scorecard-urile ESMO-MCBS

NCCN Cancerul renal 2.2027 · din 12.10.2026

Ce rate de efecte adverse de grad ≥3 legate de tratament și de întreruperi raportează textul complet din Lancet? Rezumatele dau 11% sau 19% întreruperi.

Se verifică în:

Publicația LITESPARK-011, Lancet 2026 (doi:10.1016/S0140-6736(26)01089-5).

NCCN Cancerul renal 2.2027 · din 12.10.2026

Apare un protocol CNAS sau un formular specific pentru belzutifan (monoterapie sau asociere)?

Se verifică în:

lista protocoalelor terapeutice CNAS
ordinele MS/CNAS publicate în Monitorul Oficial

NCCN Cancerul renal 2.2027 · din 12.10.2026

NCCN actualizează secțiunea Discussion cu datele LITESPARK-011, inclusiv cu analiza finală de supraviețuire?

Se verifică în:

Versiunea următoare a ghidului NCCN Kidney Cancer.

NCCN Cancerele căilor biliare 2.2026 · din 12.10.2026

Lirafugratinibul a primit la EMA o cerere de autorizare validată sau o opinie CHMP?

Se verifică în:

agenda și opiniile lunare CHMP
registrul EPAR al EMA

NCCN Cancerele căilor biliare 2.2026 · din 12.10.2026

A apărut publicația completă ReFocus (număr de pacienți, toxicitate de grad ≥3, rate de întrerupere)?

Se verifică în:

PubMed, căutarea „lirafugratinib ReFocus”
JCO

NCCN Cancerele căilor biliare 2.2026 · din 12.10.2026

Secțiunea Discussion listează încă drept preferați numai futibatinib și pemigatinib. Algoritmul include și lirafugratinib. Se aliniază cele două la versiunea următoare?

Se verifică în:

Paginile de actualizări ale versiunii NCCN următoare.

NCCN Cancerele căilor biliare 2.2026 · din 12.10.2026

ESMO include lirafugratinibul? CNAS include futibatinibul (protocol sau formular)?

Se verifică în:

pagina de ghiduri ESMO (căile biliare)
lista protocoalelor și formularelor CNAS

NCCN Cancerul de penis 1.2027 · din 12.10.2026

A apărut publicația completă EPIC-A, cu supraviețuirea globală matură și analiza calității vieții?

Se verifică în:

JCO, Annals of Oncology și Eur Urol
PubMed

NCCN Cancerul de penis 1.2027 · din 12.10.2026

Titularul autorizației a depus la EMA o extindere de indicație pentru cemiplimab în cancerul de penis?

Se verifică în:

EPAR Libtayo
opiniile lunare CHMP

NCCN Cancerul de penis 1.2027 · din 12.10.2026

Actualizarea ESMO–EURACAN sau cea EAU-ASCO include chimio-imunoterapia în prima linie?

Se verifică în:

ghidurile ESMO despre cancerul de penis
site-ul EAU (Penile Cancer guidelines)

NCCN Cancerul de penis 1.2027 · din 12.10.2026

Au fost raportate rezultatele InPACT? EAU-ASCO le așteaptă pentru locul RT și al chimioterapiei perioperatorii în boala ganglionară.

Se verifică în:

articolele noi din reviste
ClinicalTrials.gov
congresele ASCO GU și ESMO

NCCN Cancerul de penis 1.2027 · din 12.10.2026

Panelul NGS cu MSI/TMB în tumorile solide metastatice rare este decontat în România (CNAS sau program național)?

Se verifică în:

lista formularelor CNAS, după sincronizarea SNOMR
anunțurile CNAS și ale Ministerului Sănătății

NCCN Carcinomul scuamos cutanat 1.2027 · din 12.10.2026

CNAS a extins protocolul L01XC33 (cemiplimab) la tratamentul adjuvant al carcinomului scuamos cutanat?

Se verifică în:

ordinele CNAS/MS de modificare a protocoalelor
lista formularelor CNAS (colecția SNOMR)

NCCN Carcinomul scuamos cutanat 1.2027 · din 12.10.2026

C-POST arată beneficiu de supraviețuire globală la analiza finală (HR 0,86 imatur la prima analiză)?

Se verifică în:

rezumatele ASCO și ESMO noi
publicația finală C-POST

NCCN Carcinomul scuamos cutanat 1.2027 · din 12.10.2026

Ce criterii pune ghidul EADO 2026 (partea 2) pentru cemiplimab adjuvant? Cum tratează transplantații și chemoprevenția?

Se verifică în:

Textul integral al ghidului EADO/EDF/ESTRO/UEMS/EORTC 2026 (European Journal of Cancer, vol. 243).

NCCN Carcinomul scuamos cutanat 1.2027 · din 12.10.2026

Ce forme de nicotinamidă orală 500 mg sunt disponibile în România (medicament sau supliment)?

Se verifică în:

Nomenclatorul ANMDMR
farmaciile

NCCN Carcinomul cu celule Merkel 1.2027 · din 12.10.2026

EMA a autorizat nivolumab (i.v. sau subcutanat) în carcinomul Merkel, inclusiv preoperator?

Se verifică în:

EPAR Opdivo (EMA), secțiunea indicații terapeutice.

NCCN Carcinomul cu celule Merkel 1.2027 · din 12.10.2026

Există protocol CNAS pentru retifanlimab sau o extindere a formularului avelumab (L01XC31) care să acopere tratamentul preoperator?

Se verifică în:

lista protocoalelor CNAS
lista formularelor CNAS (colecția SNOMR)

NCCN Carcinomul cu celule Merkel 1.2027 · din 12.10.2026

Studiile randomizate adjuvante cu anti-PD-1 în Merkel au rezultate finale (nivolumab — ADMEC-O; pembrolizumab — STAMP)?

Se verifică în:

PubMed
ClinicalTrials.gov
rezumatele ASCO și ESMO

NCCN Carcinomul cu celule Merkel 1.2027 · din 12.10.2026

NCCN va alinia secțiunea Discussion, care încă enumeră chimioterapia și după progresia sub imunoterapie?

Se verifică în:

Următoarea versiune NCCN Merkel: paginile de update și secțiunea Discussion.

ESMO Merkel 2024 · din 12.10.2026

ESMO a actualizat ghidul pentru Merkel (imunoterapie neoadjuvantă, RT după santinelă pozitivă, consiliere genetică sub 50 de ani)?

Se verifică în:

esmo.org/guidelines, Merkel-cell carcinoma.

NCCN Neoplazia trofoblastică gestațională 1.2027 · din 12.10.2026

Există un studiu randomizat care compară metotrexat + avelumab cu metotrexat singur la risc scăzut (mai ales scor 5–6)?

Se verifică în:

ClinicalTrials.gov (avelumab + gestational trophoblastic)
rezumatele ESMO, ASCO și ISSTD

NCCN Neoplazia trofoblastică gestațională 1.2027 · din 12.10.2026

ESMO sau grupul EOTTD–ESGO va adopta combinația metotrexat + avelumab în prima linie?

Se verifică în:

ghidurile ESMO și ESGO
Annals of Oncology și Journal of Clinical Oncology

NCCN Neoplazia trofoblastică gestațională 1.2027 · din 12.10.2026

EMA a primit o cerere de extindere a indicației avelumab (Bavencio) în boala trofoblastică?

Se verifică în:

EPAR Bavencio pe site-ul EMA, secțiunea modificări de indicație.

NCCN Neoplazia trofoblastică gestațională 1.2027 · din 12.10.2026

Dactinomicina este disponibilă și compensată în România pentru boala trofoblastică?

Se verifică în:

Nomenclatorul ANMDMR
lista medicamentelor compensate CNAS

NCCN Neoplazia trofoblastică gestațională 1.2027 · din 12.10.2026

Există un ghid ESMO mai nou decât cel din 2013 pentru boala trofoblastică gestațională?

Se verifică în:

Pagina de ghiduri ESMO (gynaecological cancers).

ASCO Cancerul avansat al căilor biliare 2026.1.0 · din 19.10.2026

Versiunea finală, editată în JCO, corectează inconsecvențele manuscrisului? Manuscrisul dă HR 0,76 pentru supraviețuirea globală în text și 0,79 în tabel. Scrie „pMMR/MSI-H” la pemigatinib în prima linie. Pentru ROAR dă 47% vs 51%.

Se verifică în:

versiunea publicată a ghidului (JCO)
pagina ASCO Living Guidelines

ASCO Cancerul avansat al căilor biliare 2026.1.0 · din 19.10.2026

Incyte a depus la EMA extinderea indicației pemigatinib în prima linie (FIGHT-302)?

Se verifică în:

registrul EPAR Pemazyre (procedurile de variație)
opiniile lunare CHMP

ASCO Cancerul avansat al căilor biliare 2026.1.0 · din 19.10.2026

Zenocutuzumab are o cerere de autorizare sau o opinie CHMP la EMA (fuziuni NRG1)?

Se verifică în:

agenda și opiniile lunare CHMP
lista EMA a medicamentelor în evaluare

ASCO Cancerul avansat al căilor biliare 2026.1.0 · din 19.10.2026

Apare un formular CNAS pentru zanidatamab sau pentru trastuzumab deruxtecan în tumorile solide HER2 IHC 3+?

Se verifică în:

Lista protocoalelor și formularelor specifice CNAS (actualizările lunare).

ASCO Cancerul avansat al căilor biliare 2026.1.0 · din 19.10.2026

Apare un formular CNAS pentru pembrolizumab în căile biliare (prima linie cu gemcitabină + cisplatină sau MSI-H/dMMR)?

Se verifică în:

Lista protocoalelor și formularelor specifice CNAS.